本期慢性完全闭塞（CTO）相关研究将向大家介绍四项临床研究，包括CTO-PCI围术期心肌损伤的定义与远期预后的关系；

作者：郑博 刘嘉慧 骆星谕

单位：北京大学第一医院

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01 CTO-PCI后围手术期心肌损伤的当代定义

文献来源：A Contemporary Definition of Periprocedural Myocardial Injury AfterPercutaneous Coronary Intervention of Chronic Total Occlusions. JACC CardiovascInterv. 2019 Oct 14;12(19):1915-1923.doi: 10.1016/j.jcin.2019.06.053.

冠状动脉CTO病变的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是技术上最具挑战性的介入治疗。与非CTO-PCI相比，CTO-PCI的复杂性大大增加了并发症的风险。有证据表明，生物标志物的界值可以帮助识别临床事件风险升高的患者。为了定义与手术相关的心肌损伤导致死亡的阈值，本研究评估了CTO患者PCI后肌钙蛋白T升高对预后的影响及患者的死亡率。

本研究共连续入选了3712名至少有1个CTO病变行PCI的患者，并在术后6h、8h和24 h进行肌钙蛋白T测量。研究的主要终点为全因死亡。

样条曲线分析显示，肌钙蛋白增加超过18倍参考上限值与死亡风险显著相关。Cox回归分析显示，与手术后肌钙蛋白增加<参考上限值18倍的患者相比，增加≥18倍患者未调整的风险比为2.32（95％CI：1.83～2.93; p <0.001）。经过基于引导程序或临床混杂因素的调整后，结果几乎保持不变。

这项大规模结局研究首次证明了CTO患者PCI术后肌钙蛋白T升高的预后价值。定义了CTO患者与手术相关的心肌损伤的阈值，以将其与没有CTO的患者区分开来，或有助于指导这一高危患者群体的术后临床治疗。

点评

既往研究显示，围术期的心肌损伤与远期预后密切相关。最新心肌梗死全球定义也提出PCI术后肌钙蛋白升高超过5倍正常上限结合临床或影像改变应考虑围术期心肌梗死。然而，对于CTO病变具体的界值仍缺乏研究。本研究发现与既往研究一致，复杂的临床背景（高龄、糖尿病、既往心梗、心功能不全等）以及复杂的病变特征（多支病变、左主干病变、既往CABG等）和介入操作（逆向技术、长支架置入、手术失败等）与CTO-PCI术后心肌梗死明确相关，分支闭塞以及微循环的栓塞可能是其主要原因，而超过18倍正常上限患者的死亡风险明显增加，这也为我们判断预后以及指导更加强化的治疗提供依据。

02 CTO常规血管入路与完全腕部入路PCI比较的多中心注册研究

文献来源：Conventional vascular access site approach versus fully trans-wrist approachfor chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a multicenterregistry. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Oct 9. doi:10.1002/ccd.28513.

在CTO-PCI中，经股动脉途径（TFA）通常是首选的血管通路，但与之相关的并发症风险不容忽视。本研究旨在对比CTO-PCI患者在应用完全经腕部入路（TWA）和TFA传统入路时，血管并发症和严重出血的发生率。

本研究为回顾性注册研究，纳入了2011.7-2018.10在5家医疗中心接受CTO-PCI的所有患者。患者被分为两组：常规组（接受至少一侧TFA治疗）和完全接受TWA组（仅接受一侧或两侧的TWA治疗）。主要安全终点是血管并发症和大出血的复合终点。主要有效性终点是手术成功。

研究共纳入了1900名患者（常规组1496名和完全TWA组404名）。常规组患者的病变复杂性更高（J-CTO评分为2.1±1.0 vs. 1.5±1.1，p<0.001）。两组患者的手术成功率无显著差异（85.7% vs. 83.0％，p=0.17）。主要安全终点在常规组中更为常见（10.3% vs. 4.5％，p<0.001），其主要由血管并发症引起（9.4% vs. 3.7％，p<0.001）。多变量分析显示，在调整了年龄，性别，糖尿病，体质指数，慢性肾脏疾病，先前的冠状动脉搭桥术和J-CTO评分之后，不使用完全TWA方法是研究终点的独立预测指标。

研究表明，与常规方法相比，采用完全TWA方法进行CTO-PCI可能与血管并发症和严重出血的复合终点发生率降低相关。

点评

CTO-PCI在当代仍然充满挑战，因此充分的器械准备尤为重要，这也是很多复杂CTO介入治疗选择股动脉入路的原因，更大的指引导管和更强的支撑力可以帮助有效开通血管。然而随着近年来器械的进步，诸如无鞘技术、薄鞘以及更小的器械直径和特殊器械等，完全的桡动脉或者所谓腕部入路成为可能，并且似乎在手术成功率上与传统入路不相上下。但在安全性方面，与既往多项研究一致，相比股动脉入路，桡动脉入路将显著减少出血风险，这主要来源于局部出血风险的下降。在此项注册研究中，TWA的患者约占1/5左右，在未来的临床实践中，在适合的患者中更多的选择桡动脉或尺动脉入路或许可以在有效开通CTO的同时，减少并发症发生的风险。

03 应用多中心注册数据比较ISR-CTO和de novo CTO病变的手术成功率和长期临床预后

文献来源：A comparison of procedural success rate and long-term clinical outcomesbetween in-stent restenosis chronic total occlusion and de novo chronic totalocclusion using multicenter registry data. 2019 Sep 24. doi.org/10.1007/s00392-019-01550-7.

在药物洗脱支架（DES）时代，CTO-PCI后支架内再狭窄（ISR）的相关数据仍非常有限。此研究旨在比较ISR-CTO和de novo CTO的手术成功率和长期临床结果。

研究纳入了2008.01-2014.12期间来自韩国三个中心，因ISR-CTO（164名）和de novo CTO（1208名）行PCI治疗的患者。在全部ISR-CTO患者中，DES ISR-CTO的比例是79.3%（130例）。主要结局是主要不良心血管事件（MACEs），包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶病变血运重建（TLR）。在倾向性评分匹配（1:3）后，与de novo CTO组比较， ISR-CTO组（156名）的手术成功率更高（84.6% vs. 76%，p=0.035），主要是由于PCI治疗DES ISR-CTO的成功率高所致（88.6%），但在成功血运重建后5年间，其MACEs事件发生率同样明显升高（HR=2.06；95%CI：1.37-3.09；p < 0.001），这主要是因为其心梗发生率（HR=9.71；95%CI：2.06-45.81；p = 0.004）和TLR发生率更高（HR=3.04；95%CI：1.59-5.81；p = 0.001）。

研究显示，ISR-CTO组的手术成功率比de novo CTO组更高，尤其是DES ISR-CTO组，但相比于de novo CTO组，尽管血运重建更易成功，但由于心肌梗死和TLR风险增加，ISR-CTO组的长期临床结局（在MI和TLR方面）反而更差。

点评

ISR-CTO曾经是更加挑战的临床情况，尤其在BMS时代更加突出，相比de novo CTO病变，ISR-CTO的手术成功率更低；然而，随着DES的广泛使用以及介入器械的进步，在这项研究中，ISR-CTO的成功率明显提高，优于原位CTO病变，而且DES-CTO同样由于BMS-CTO病变；这可能与ISR-CTO病变的病理特征发生变化有关，BMS-CTO病变更多的是纤维组织增生，使导丝较难在其中前进；而DES-CTO往往存在富含蛋白多糖、血栓等疏松组织，因此导丝更容易通过病变；而对于技术层面，由于既往支架的存在，介入治疗过程中可以获得路标，同时避免的夹层等并发症风险；然而，一旦当导丝进入到支架，再入以及其他器械通过的难度也会增加。

这项研究发现，尽管成功率较高，但对于ISR-CTO PCI的远期预后仍不容乐观；多层支架、长支架的置入明显增加了膨胀不全、新生内膜增殖以及支架内血栓的风险，因此对于ISR-CTO病变应强烈推荐腔内影像指导的策略选择，力争在最大程度上改善患者预后。

04 冠状动脉CTO再通成功后远端参考节段晚期管腔扩大的新型预测因子

文献来源：Novelpredictors of late lumen enlargement in distal reference segments aftersuccessful recanalization of coronary chronic total occlusion: Do we have theanswers?. Catheter Cardiovasc Interv. 2019 Oct1;94(4):553-554. doi:10.1002/ccd.28514.

尽管冠状动脉CTO的成功再通可以诱发远端节段随后的血管正性重塑，但尚未完全阐明其预测因素。这项研究的目的是研究CTO成功再通后与管腔增大相关的程度和预测因素。

本研究共纳入了134名接受血管内超声（IVUS）指导的CTO-PCI及随访血管造影的患者。在基线和随访时定性和定量评估血管造影参数。研究中同样对PCI期间的灰阶IVUS图像进行了相应分析。将PCI术后即刻血管造影上远端参照处的管腔直径（LD）与随访冠状动脉造影时相应的LD进行比较。

研究显示，在平均随访10.0±2.7个月时，远端参照处的LD从基线到随访显著增加15.9％（2.06±0.62 vs. 2.30±0.55 mm，p<0.001）。单因素分析表明，前降支（LAD），无中度或重度钙化，IVUS上存在环中膜中高回声带，基线时最终冠状动脉血流较差和远端参照段直径细小与晚期管腔增大有关。多因素回归分析显示，LAD，无中度或严重钙化，以及远端参照处的小LD是晚期管腔增大的独立预测因子。

研究表明，CTO-PCI再通后远端的节段会出现明显的晚期管腔增大，在LAD远端参照处直径较小，并且没有中度或重度钙化的情况下更为显著。

点评

既往研究证实，由于长期的废用，CTO病变远段血管出现“冬眠”从而引起管腔明显萎缩，而这种负性重塑在结构改变的同时，还会引起血管内皮依赖或非依赖反应的变化，比如当我们成功开通CTO病变后，即刻冠脉注射硝酸甘油仍然无法使远端血管显著扩张，而随着血流的恢复和剪切力的作用，这些血管舒缩功能将逐渐改善，从而引起管腔扩大。与既往研究一致的是，术后即刻远端管腔直径越小，随访时管腔获得更加明显。而LAD和无中度以上钙化同样可以预测远期管腔扩大，这很可能与LAD本身血流和剪切力的作用更加明显，以及钙化明显限制了管腔舒缩功能有关。这项研究提示我们，对于CTO段以远的血管进行介入治疗应非常谨慎，对于无明显钙化、远端细小的LAD-CTO病变更是如此。同时对于支架直径大小（很可能undersize导致获得性贴壁不良）以及落脚点同样需要慎重考量。