准确快速诊断急性心肌梗死（AMI）是救治的前提，心肌损伤标志物阳性是诊断心肌梗死的要素之一。当心肌肌钙蛋白（cTn）I与肌酸激酶同工酶（CK-MB）有矛盾时，我们应该相信哪个？
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“酶学时代”CK-MB对AMI的判断
1954年，Ladue首先提出血中AST（GOT）的变化可作为AMI的生物标志物。1956年，Wroblewski认为乳酸脱氢酶（LDH）的变化也与AMI有关。1960年，Dreyfus报道肌酸激酶（CK）在AMI时出现增高，并且其特异性比AST和LDH要高。1966年，Van der Veen发现，CK的同工酶CK-MB在AMI时的变化在灵敏性、特异性方面都优于前面所说的其他标志物。
鉴于CK-MB在“酶学时代”相对优异的表现，其活性的持续增高，被列为诊断AMI的“金标准”。
但是，CK-MB作为AMI的标志物也有一些缺点，比如：特异性仍然不够高，即使是采用了CK-MB/CK的比值。由于“灰区”的存在，有时难与骨骼肌损伤相区别。早期诊断阳性率还不够高，需要4~6小时才开始升高，不太适应现代AMI尽早进行再灌注的需求。诊断时间窗较窄，对48~72小时后的AMI失去诊断效能。难以探测心肌微小损伤，敏感性仍然欠佳。
那么，CK-MB过时了吗？
由于CK-MB简便、快速、经济、有效，仍是目前应用最广的心肌损伤标志物，即便在乡镇医院也能开展。其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围，与预后相关，能在一定程度上反映再梗死。
因此，进行项目组合检测，能够提高诊断效能。比如，超急性期诊断效能不足时，可辅以肌红蛋白；回顾性诊断效能不足时，可辅以LDH检测。
肌钙蛋白——近十年来最流行的心肌损伤标志物
1. 应用情况
目前用于诊断检测的主要是肌钙蛋白心肌亚型cTnT和cTnI。
cTnT是早期第一代的检测方法，因为存在与TnT骨骼肌亚型的交叉现象，以及在部分晚期肾功能衰竭患者中的假阳性现象，使其使用受到了一定的限制。应用第三代，即重组人基因技术替代cTnT 2的牛血清，较好地解决了特异性和灵敏度的问题。
cTnI是国内应用较多的检测项目。
研究表明，在对AMI的诊断方面，cTnT和cTnI无明显差异，都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤。
相对cTnT而言，cTnI显示出较好的初始灵敏度和较高的特异性，就上升的相对值而言，cTnT比cTnI高。
2. cTnT和cTnI的争议
cTnT的争议在于，肾功能衰竭患者和各种疾病患者的cTnT有非特异性上升。目前仅一家厂商拥有cTnT的生产专利，所以无检测方法间的标准化比较。
cTnI的争议在于检测中的各种问题。比如分析物的低稳定性、防腐剂的影响、纤维蛋白原的干扰、血清中的嗜异性抗体（HA）以及类风湿因子，均有可能导致cTnI的假阳性上升等。特别是不同厂商的cTnI检测试剂的检测结果不一致，且临界值不相同等等。
但是，两者也有一致性观点，即cTnT和cTnI是AMI患者较早期和具有特异性的心肌标志物。随着研究不断深入和检测方法日趋完善，临床应用日益广泛。目前，cTnI已成为诊断心肌损伤和坏死的确定性标志物。
3. AMI的肌钙蛋白时代已经来临
2007年，ESC/ACC/AHA/WHF/WHO五大组织空前一致的定义了心肌梗死，其中对于AMI的定义是在肌钙蛋白增高的基础上合并以下一项：
缺血性症状
新发缺血性心电图改变（新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞）；或
病理性Q波形成
新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失的影像学证据
但是，“金标准”也有不闪光的地方。首先，FDA认证的几种测定cTnI的方法没有标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差数倍。在心肌梗死早期（0~4 h）内，其灵敏度仅25%左右，还不及肌红蛋白，后者的灵敏度为50%。另外，较长的半衰期，也不太适合用于诊断再梗死。
2017年8月，JAMA子刊发表了一篇文章，指出疑诊ACS患者不应检测CK-MB。文章中列出理由主要有以下几点：肌钙蛋白相对于CK-MB，对诊断心肌损伤具有更高的特异性和敏感性。心肌梗死后开始升高的时间，CK-MB与肌钙蛋白无差异，高敏肌钙蛋白出现升高更早。心肌梗死后肌钙蛋白升高持续时间更长。CK-MB和肌钙蛋白结果不一致时，会引起医生的困惑，并对患者的诊疗产生不利影响。同时检测CK-MB和肌钙蛋白，不符合卫生经济学。
cTnI与CK-MB出现矛盾时如何判读？
1. AMI，但不在CK-MB的时间窗
CK-MB在AMI 3~8 h开始升高，2~3 d恢复正常。而肌钙蛋白在2~4 h开始升高，肌钙蛋白T持续14 d，肌钙蛋白I持续5~8 d。而高敏肌钙蛋白比普通肌钙蛋白更灵敏，在发病后1~3 h开始升高。
因此，对于发病时间很短（如＜2 h）或发病时间较长（如3 d~2周）的AMI，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB不高。
2. AMI，但CK-MB敏感性不足
肌钙蛋白（尤其是高敏肌钙蛋白）的敏感性远高于CK-MB，可识别小面积局灶的心肌梗死。高敏肌钙蛋白在一半健康人群中都能检测得到，除了用于心肌梗死的诊断，一定程度的升高还可以作为心血管事件危险分层的依据。
因此，如果心肌梗死面积较小，可表现为肌钙蛋白升高，CK-MB不高，如部分非ST段抬高型心肌梗死。
3. 肌钙蛋白非特异性升高
肌钙蛋白虽然有很好的敏感性，但在某些情况下特异性并不好，甚至劣于CK-MB。尤其在肌钙蛋白升高，CK-MB不高的情况下，需高度警惕肌钙蛋白非特异性升高。
2012年美国ACCF发布了《临床实践中肌钙蛋白水平升高原因解释专家共识》，我国也在2014年发布了《高敏方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》，如何分析肌钙蛋白升高的原因是共识重点之一。
表1 可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病
在终末期肾病（ESRD）中，非心肌梗死患者，肌钙蛋白T、肌钙蛋白I升高的比例为42%和15%，但CK-MB升高比例仅为4%
综合分析从1998年到2008年发表的相关研究，有高达62%（43%~85%）的重症感染患者，无ACS，但有肌钙蛋白I、T的升高。
在心衰患者中，有6.2%的患者有肌钙蛋白I＞1.0 ug/l（已排除了肾功能异常的患者）。如以肌钙蛋白I＞0.4 ug/l、肌钙蛋白T＞0.01 ug/l为标准，则高达75%的心衰患者有肌钙蛋白的异常。
虽然在严重感染及心衰等情况中，CK-MB也可以非特异性升高，但肌钙蛋白因其敏感性，升高更为常见。因此，当肌钙蛋白升高，CK-MB不高，且缺乏典型胸痛及心电图改变时，需要高度怀疑肌钙蛋白非特异性升高，诊断心肌梗死需非常谨慎。
4. CK-MB升高，肌钙蛋白不高，基本不考虑心肌梗死
骨骼肌损伤：骨骼肌损伤可导致CK明显升高，同时CK-MB只是按比例升高，并不提示心肌梗死。心肌梗死时，CK-MB数值约占CK的5%~10%，如比例＜5%，应考虑骨骼肌损伤的可能性。
CK-MB假性升高：在临床上，偶尔可碰到CK-MB占CK比例很高，甚至CK-MB高于CK的情况，常见于脑组织、胃肠道和子宫平滑肌损伤，以及恶性肿瘤等情况。这是因为使用免疫抑制法进行CK-MB的测定时，受升高的CK-MB及巨CK的干扰。
小结
cTn是诊断心肌坏死首选心肌损伤标志物，而CK-MB对诊断心肌坏死的临床特异性较高，升高后持续时间短，特别适合于溶栓后梗死相关动脉开通的判断（CK-MB峰值前移到14 h以内），以及诊断再发心肌梗死。
肌钙蛋白升高，CK-MB不高，可能是心肌梗死在CK-MB时间窗以外，梗死面积小，或肌钙蛋白非特异性增高。
CK-MB升高，肌钙蛋白不高，不提示心肌梗死，可见于骨骼肌损伤、恶性肿瘤等情况。