对于目前发病率日趋增高的心衰与慢性阻塞性肺疾病（COPD）来说，在同一位患者身上出现并不罕见，数据表明大约30%的心衰患者患有COPD，而也有约30%的COPD患者合并心衰。面对这样的挑战，在诊断、治疗上需要注意什么？
作者：费金韬 郑博
机构：北京大学第一医院
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心衰患者的肺功能
对于呼吸困难的患者，鉴别诊断当然要包括心衰与COPD。两者的危险因素（年龄、吸烟、运动少）与症状（呼吸困难、乏力、运动耐量下降）存在重叠之处，尽管可以通过病史、查体、ABG、BNP、胸片、超声心动图、肺功能这些加以鉴别，但实际上肺功能检查并不经常做，尤其是诊断已经偏向心衰的患者，在心衰合并COPD如此常见的情况下可能会漏诊一部分COPD。
肺功能是诊断COPD的金标准，常用界值为FEV1/FVC＜0.7。但由于年龄增长会导致通气功能下降，使用0.7的界值可能会导致过度诊断，有观点认为可以使用正常人FEV1/FVC的第5百分位作为诊断标准。
在心衰患者中产生呼吸道症状的主要原因是肺水肿，肺功能表现为FEV1、FVC与FEV1/FVC减低，可能会被过度解读为并发COPD。但在COPD患者中还可能出现残气量增加（RV/TLC升高），这一表现即使心衰合并肺水肿也不应存在，可以作为心衰与COPD的区别。最好是减轻容量负荷、心衰症状缓解后行肺功能检查。如果患者在心衰的基础上合并COPD，死亡率将大大增加。
图1 随着肺水肿加重，FEV1/FVC逐渐下降
β受体阻滞剂怎么用？
对于HFrEF的患者来说，β受体阻滞剂可以改善预后，在各种指南中均是I类推荐。但是对于COPD患者，由于β受体阻滞剂可能存在支气管收缩效应，使用β受体阻滞剂存在一些顾虑，具体体现在合并COPD的心衰患者相比不合并COPD者处方β受体阻滞剂的比例低10%-15%。
理论上选择性β1受体阻滞剂适合用于合并COPD的患者，比如美托洛尔与比索洛尔，但实际上对β1、β2受体均存在阻滞效应的卡维地洛也并未发现增加COPD患者的住院风险。卡维地洛还可以阻滞α1受体以扩血管并抗氧化，在一些研究中甚至比选择性β1受体阻滞剂对心衰患者的预后更好，尤其是非缺血原因导致的HFrEF。因此对于支气管阻塞不严重的COPD患者，卡维地洛可能并不需要避讳。
心衰患者使用β受体阻滞剂的常见做法是从小剂量逐渐滴定，但合并COPD患者的滴定应更缓慢，注意患者的呼吸道症状。一旦选择性β1受体阻滞剂的剂量增大后，也会逐渐出现β2受体阻断。如果认为在加至最大耐受β受体阻滞剂剂量后患者的心率仍无法满意控制，可以加用依伐布雷定。
选择性β1受体阻滞剂对于COPD患者并不完全安全，原因可能为仍存在β2受体阻滞效应。曾有观察性研究认为β受体阻滞剂可以降低COPD患者的急性发作及死亡风险。为了印证这一奇怪发现，近期NEJM上发表的BLOCK COPD研究尝试给无β受体阻滞剂适应证的中重度COPD患者加用美托洛尔，发现COPD首次加重时间与安慰剂类似，而加重住院的风险在美托洛尔组升高了近一倍；两组肺功能类似，但美托洛尔组的呼吸道症状加重。不过要注意BLOCK COPD研究针对的是不存在β受体阻滞剂适应证，且COPD急性发作风险高的患者，即使在这部分患者中副作用也并非十分严重，因此心衰与COPD并存的患者还是应尽量使用β受体阻滞剂。
如果患者因为AECOPD住院，是否需要停用β受体阻滞剂？证据并不充分，曾有大型回顾性研究认为AECOPD期间继续使用β受体阻滞剂并不影响患者预后。在决定是否停用β受体阻滞剂时要充分考虑停用后心率增加、心肌缺血加重的风险，不需要常规停用。
支气管扩张剂怎么用？
对于COPD患者，支气管扩张剂是最重要的治疗。支气管扩张剂包括β受体激动剂与M受体拮抗剂，有研究发现β受体激动剂可能增加心率、促进低血钾，甚至增加致命性心律失常的风险。对于需要使用β受体激动剂的心衰或者存在心律失常病史的患者，应该在使用初期密切监测心律及心功能情况。
对于心衰导致的急性肺水肿，β受体激动剂其实还有缓解症状的效果，原因可能与促进肺水转运、减小外周阻力相关。与AECOPD不需要常规停用β受体阻滞剂同理，心衰患者因为心衰加重住院时也并不需要常规停用β受体激动剂，但可以参考AECOPD治疗，将长效制剂更换为短效制剂，更方便监测、调整。
参考文献：
[1] Canepa M, Franssen F M E, Olschewski H, et al. Diagnostic and therapeutic gaps in patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease[J]. JACC: Heart Failure, 2019.
[2] Magnussen H, Canepa M, Zambito P E, et al. What can we learn from pulmonary function testing in heart failure?[J]. European journal of heart failure. 2017; 19(10): 1222-1229.
[3] Dransfield M T, Voelker H, Bhatt S P, et al. Metoprolol for the prevention of acute exacerbations of COPD[J]. New England Journal of Medicine. 2019; 381(24): 2304-2314.
[4] Stefan M S, Rothberg M B, Priya A, et al. Association between β-blocker therapy and outcomes in patients hospitalised with acute exacerbations of chronic obstructive lung disease with underlying ischaemic heart disease, heart failure or hypertension[J]. Thorax. 2012; 67(11): 977-984.
[5] Güder G, Brenner S, Störk S, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in heart failure: accurate diagnosis and treatment[J]. European journal of heart failure. 2014；16(12): 1273-1282.