房扑，为一种折返性心律失常，典型的房扑折返环在右房，围绕着三尖瓣峡部“转动”。房扑的治疗原则和房颤类似，包括抗凝治疗、律率治疗和上游治疗。其中对于房扑的律率治疗，率在于控制心室率，律在于恢复窦律。典型房扑恢复窦律其实很简单，通过射频消融的方法，在三尖瓣峡部“画”一条阻滞线，就大功告成了。但在没有进行射频消融手术前，在房扑持续不到48h时，我们常希望通过药物将其转为窦律。就是因为这个美好的愿望，差点要了老王的命。
作者：何金山 北京大学人民医院
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老王是个75岁的老爷子，既往有高血压、糖尿病、高脂血症，曾诊断为冠心病，在前降支放置了2枚支架，目前口服阿司匹林抗血小板治疗。3天前老王体检发现了房扑，心电图上可见典型的锯齿波，心室率75次/分左右（图1）。老王并没有明显的心悸症状，但他听说房扑和房颤类似，也能长血栓，造成脑梗，并且如果房扑长期不控制，也会出现心脏扩大和心衰，于是老王就带着他一身的慢性疾病和新发的房扑，来到医院看病了。
图1 典型房扑心电图，房室4：1传导，心室率为75次/分左右
来到医院，复查心电图提示仍为房扑，心律还是在70-80 bpm。医生给老王抽血化验后，还进行了经食道超声的检查，明确心房内没有血栓，考虑其房扑为典型的，持续时间应该不长，还是有很大的希望转为窦律，为其处方了普罗帕酮150mg tid，目的是终止房扑。可事与愿违，老王的房扑没有终止，心室率反而明显增快（图2），并且在其冠心病的基础上，出现了明显的心衰症状，不能平卧，双肺底湿罗音，血压偏低，90/60 mmHg。
图2 应用普罗帕酮后，虽然房扑折返周长延长，但下传心室的比例增加为1：1，转成严重的心动过速
这是怎么回事？为什么应用了抗心律失常药物后，非但没有减慢房扑时的心室率，反而使得心率更快了呢？
房扑是一个房性心律失常，房扑时的心室率，跟房扑频率的快慢没有直接的关系，而和房扑下传到心室的频率有关。正常情况下，房扑下传心室，需要经过房室结，房室结是心脏内一个设置精良的保护装置。房室结本身具有不应期，当心房率很快时，相当部分的心房波会落在房室结的不应期，从而不能到达心室——房室结的保护作用就体现在心房率快时，心室率不会无限制地跟着快。
当房扑折返环的周长为200ms，频率为300bpm时，由于频率较快，房室结不能“好好休息”，接近3/4的F波会被房室结过滤掉，不能传导至心室，表现为4：1下传心室，从而使得心室率为75bpm。
应用普罗帕酮后，其能够减慢房扑折返环的传导速度，却对房室结传导没有太大影响，它可造成房扑折返周长的延长，从200ms变为300ms，从而使频率由300bpm降为200bpm，频率减慢后，房室结“休息充分”，被房室结过滤的F波减少，可能在1/2左右，心室率变为100bpm，在频率减慢的情况下心室率却增加了。甚至有人会在折返周长延长频率减慢后，房室结“休息的过于好”，造成1：1房室传导，此时心率就会变为“恐怖”的200次/分。如此快的心室率，势必会造成急性左心衰、血压降低等血流动力学不稳定的情况。
因而在指南中明确建议，对于房扑的患者，不能单独应用IC类药物如普罗帕酮进行转复，建议合用β受体阻断剂或钙离子拮抗剂。它们的使用，就是为了在折返周长延长，可能出现1：1下传心室时，减慢房室结的传导，避免心室率过快。在心房和房室结两个水平，为“脆弱”的心脏上上保险。
了解特殊情况下的用药原则，不要让自己的“好心”办了“坏事”。
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