左束支传导阻滞（Left bundle branch block, LBBB）是临床上最常见的心律失常之一，按照教科书上的诊断标准逐条对照，诊断LBBB并不困难。然而，心电图符合或者大致符合LBBB诊断标准的形态有时候未必真的是左束支阻滞造成的。其原因何在？除了教科书上写的诊断标准，还有哪些方面需要考虑呢？随着心脏再同步化治疗（Cardiac resynchronization therapy）及希氏束起搏应用的增加，临床上对左束支阻滞的研究也逐渐走向深入。
作者：林高峰
单位：北京医院心血管内科
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左束支传导阻滞的心电图表现
心脏的传导系统从希氏束以下可分为左束支（Left bundle branch, LBB）和右束支（Right bundle branch, RBB），其中左束支又可进一步分为左前分支（Left anterior fascicle, LAF）、左后分支（Left posterior fascicle, LPF）及间隔支（Septal fascicle, SF）。
图1 左右束支及常见阻滞部位
根据世界卫生组织（WHO）和美国心脏病协会（AHA）等发布的相关指南，LBBB传统的诊断标准包括：V5、V6、I、aVL导联QRS波群呈宽大而有切迹的单向R波，q波消失；V1、V2导联QRS波群呈rS型或QS型；继发性ST-T改变，在Ⅲ、aVR、V1-V3导联上表现为ST段上斜型抬高，T波直立；在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6导联上表现为ST段下移，T波双向或倒置；QRS波群＜120 ms时称为不完全性左束支传导阻滞；QRS波群≥120ms时称为完全性左束支传导阻滞。
图2 LBBB心电图
左束支传导阻滞时由于右心室先激动，后激动沿室间隔传至左室，因此心脏激动的QRS综合向量由右指向左后，心室整体激动顺序如下图所示。
图3 LBBB心室激动顺序
何谓真性左束支阻滞？
临床上有些情况非真性左束支阻滞，但心电图表现类似左束支阻滞特点，如左前分支阻滞（LAFB）合并左室肥厚，LAFB合并心肌梗死等，由于左束支仍存在传导，因此并非真正的左束支阻滞。2011年，Strauss在传统左束支阻滞的诊断标准上提出3点补充意见：V1、V2导联的QRS波呈QS或rS形，且r波<0.1 mV，aVL导联的q波<0.1 mV；QRS波时限男性≥140 ms，女性≥130 ms；在I、aVL、V1、V2、V5、V6等导联中至少有2个导联存在QRS波的切迹或顿挫。
图4 真性左束支阻滞心电图
图5 真性和假性LBBB心室除极方向
识别真性左束支阻滞的临床意义
随着器械治疗的进展，CRT已成为心力衰竭合并LBBB患者改善心室同步性、改善症状和降低病死率的重要手段。2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》对CRT治疗进行了如下推荐：（1）窦性心律，QRS时限＞150 ms，LBBB，LVEF<35%的症状性心衰患者（I，A）；（2）窦性心律，QRS时限＞150 ms，非LBBB，LVEF<35%的症状性心衰患者（II a，B）；（3）窦性心律，QRS时限130-149 ms，LBBB，LVEF<35%的症状性心衰患者（I，B）；（4）窦性心律，130 ms 诸多研究表明，对于CRT治疗，心电图符合真性左束支阻滞的患者CRT反应性更高，包括左室射血分数（LVEF）的提高，纽约心功能分级（NYHA）的降低，以及最重要的临床症状的改善和再住院率、死亡率的下降。 参考文献： 1.方丕华，张澍. 心电学新进展.北京：中国协和医科大学出版社.2008. 2.陈建新.新编心电图诊断标准.山西：山西科学技术出版社.2007. 3.郭飞.真性左束支阻滞.临床心电学杂志，2013,3:107. 4. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol, 2011,107(6):927-34. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.11.010. 5. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789. 6. Tian Y, Zhang P, Li X,et al. True complete left bundle branch block morphology strongly predicts good response to cardiac resynchronization therapy. Europace,2013,15(10):1499-506.doi: 10.1093/europace/eut049.