窄QRS波心动过速的发生与窦房结、心房、房室交界区/房室结相关，各种窄QRS波心动过速的分型及特点汇总见表1。识别P波对窄QRS波心动过速的鉴别至关重要，心率、RP/PR间期长度、刺激迷走神经后的变化、假s波（心动过速时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现s波，而窦性心律时无相应的波）和假r’波（心动过速时V1导联出现明显的r’波，而窦性心律时无相应的波）等要素也有助于鉴别（图1）。
作者：王玉伟 金迪
单位：潍坊市益都中心医院
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表1 各种窄QRS波心动过速的特点
图1 窄QRS波心动过速鉴别流程
下面再逐一介绍各种心动过速的特点。
窦性心动过速
窦性心动过速是人体生理性或病理性应激反应的表现，通常由于迷走神经张力减弱或交感神经张力增加引起，其P波形态、电轴及PR间期一般正常，但P波电压可略有增高，PR间期可较正常略短，QT间期可缩短，但QTc仍然正常（图2）。
图2 窦性心动过速（心率148 bpm）
窦房结及其周围组织构成的折返环可引起窦房结内折返性心动过速，多发生于老年人和器质性心脏病患者，这种心动过速和窦性心动过速表现完全一致，但是突发突止（图3），交感神经兴奋等原因所致的窦性心动过速心率表现为逐渐加快或减慢。
图3 窦房结内折返性心动过速（心率148 bpm，第13个QRS波群后，心率突然降至96 bpm）
房性心动过速
房性心动过速是指起源于心房组织，与房室结传导无关的室上性心动过速，最常见的房性心动过速是由心房肌中单一异位病灶引起（图4），心房率100-220 bpm（若心房率<100 bpm为异位心房节律，图5），每个QRS波前均同一形态的P波，P波间有等电位线，P波不同于窦性P波，PR间期恒定，PR间期不等见于隐匿性房室结阻滞。
图4 单源性房性心动过速（心率160 bpm）
图5 异位心房节律（心率90 bpm，与图4为同一患者）
多个异位病灶可引起多源性房性心动过速（MAT，见图6），且心房率>100 bpm；当心房率<100 bpm，则为游走性房性节律（WAP，见图7）、多源性房性节律（MAP）；这三种心律失常每个QRS波群前均有P波，但至少有3种不同形态的P波，且每种P波都不占主导位置，PR间期不等，PP间期、RR间期不规则。
图6 多源性房性心动过速
图7 游走性房性节律
心房扑动
心房扑动（房扑）的有多种分型方式，根据右心房折返环形成原因的不同，可分为典型房扑和不典型房扑。典型房扑为解剖上阻滞造成右房折返环所致，心房频率260-320 bpm；不典型房扑由电生理特性功能性改变造成右房折返环所致，折返环路小、传导快，仅有很小的可激动间隙，心房频率>320 bpm；房扑患者心电图的RR间期多规则（图8），当房室传导比例不恒定时，RR间期可不规则（图9）。
图8 心房扑动（2:1传导）
图9 心房扑动（房室传导比例不恒定）
心房颤动
心房颤动（房颤）由心房肌内多个小折返环引起，心房率350-600 bpm。此时心房活动紊乱，无明显的P波，取而代之的是形态、振幅、间期均不固定的颤动波，根据颤动波的振幅可分为粗房颤（图10）与细房颤；心室率极不规律，RR间期绝对不等，其频率取决于房室结的传导；QRS波形态通常正常，心室率过快时可出现差异性传导（图11）。
图10 粗房颤
图11 心房颤动伴间歇性频率依赖性左束支阻滞
异位交界性心动过速
异位交界性心动过速由房室结或房室交界区解剖病灶引起，心率100-220 bpm，任何QRS波群前均无P波。因为室房传导，QRS波群后可见逆行P波，RP间期固定，RR间期规律，QRS波群与窦性节律时的QRS波群相似，也可因心动过速出现频率相关差异性传导（图12、13）。
图12 异位交界性心动过速（心率130 bpm）
图13 异位交界性心律（图12患者静推β受体阻滞剂后，心率降至62 bpm）
房室结折返性心动过速（AVNRT）
AVNRT约占室上性心动过速的40%，由于房室结内存在双径路而产生，快径路传导速度快而不应期长，慢径路传导速度慢而不应期短，两条传导通路在心房肌近端及希氏束远端相连，在房室结内形成折返环，心房率一般为150-250 bpm。根据折返路径的不同可分为典型AVNRT（慢-快型，图14）和不典型AVRNT（快-慢型），鉴别要点见表2。此外，典型AVRNT的一种变异是慢-慢型（图15），其折返途径与慢-快型相同，但快径路因房室结病变或药物等原因导致传导速度稍慢，心电图可见P波紧跟在QRS波群后并伴有短RP间期。
图14 房室结折返性心动过速（慢-快型）
图15 房室结折返性心动过速（慢-慢型）
表2 两种AVNRT的鉴别
房室折返性心动过速（AVRT）
AVRT与显性旁路有关，是一种常见的室上性心动过速，约占室上性心动过速的50%，见于预激综合征，包括W-P-W综合征与L-G-L综合征，两种途径出现折返性心动过速时的心电图特点见表3；也可由于隐匿性旁路引起，此种旁路通常仅单向传导，PR间期正常且QRS波群正常。AVRT频率一般在150-250 bpm，以短RP心动过速最常见，即每一个QRS波群后均有一个逆行P波，并伴有固定的短RP间期。长RP心动过速较少见，无RP间期心动过速罕见。
表3 预激综合征出现折返性心动过速
注：经由正常的路径前向传导，通过旁路逆传回心房为顺向；经旁路前传激动心室，通过正常路径逆传回心房为逆向。
图16 房室折返性心动过速（顺向折返）
图17 上图患者心动过速终止后，QRS波与心动过速时不相似
图18 房室折返性心动过速（逆向折返）
图19 上图患者心动过速终止后，QRS波与心动过速时相似
参考文献：
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