演员高以翔的不幸离世，又触动了一大批中青年人的敏感神经。“心脏性猝死”这个飘忽不定的死神，说不准何时，以何种方式，就降临在了一个看起来健康的人头上。
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
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这个人在几个小时前，可能还在录制节目，或者跑步锻炼，又或者为其他人看病，他可能是一个演员，一个工程师，一个科学家，也可能是一个医生，他可能是校园里孩子的父亲，家里老人的女儿，又或者是妻子深爱的丈夫，但在死神降临的一瞬间，一切都没有意义了，无论什么职业，什么角色，无论你已取得多大的成就，都瞬间化为虚无，这正是心脏性猝死这个死神最恐怖的地方。
死亡面前人人平等，但心脏性猝死面前，却不是！
我们关心的是，哪些因素，会增加心脏性猝死的风险，哪些人，发生心脏性猝死的危险更大。
所谓心脏性猝死，是由于心脏功能障碍导致的突然不可预期的死亡。而心脏的功能障碍，可由心脏不同的结构所导致，如心肌的问题、瓣膜的问题、心脏血管的问题，以及最重要却常容易被忽略的心脏传导系统的问题（图1）。各个结构对应的临床常见疾病分别为肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂、冠心病、室速、室颤和各种离子通道病等。
图1 心肌、瓣膜、心脏血管和传导系统各个部位的异常，都可能造成心脏性猝死
对于心脏性猝死来说，有三个最主要的危险因素：
75%的猝死病例曾发生过心绞痛或心肌梗死，发生心绞痛或心肌梗死后的6个月内，是猝死风险最高的时期。
接近80%的猝死都是由冠心病导致的，因而吸烟、早发冠心病家族史、高血压、糖尿病等这些冠心病的危险因素，也是心脏性猝死的危险因素。
既往曾发生过心脏骤停，心肺复苏抢救过来的患者，没有可纠正的可逆诱因，1年内再发心脏骤停的概率高达70%。
因而，对于这些患者，需要植入ICD进行猝死预防，因为患者不可能每次都如此幸运，成功从死神的手里逃脱。
其他容易发生心脏性猝死的因素包括：
（患有遗传性心律失常或具有遗传性心律失常的家族史）
无论长QT综合征、Brugada综合征还是儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）的患者，发生室速、室颤等恶性心律失常的风险都明显增高，这些患者的家属，可能平时没有症状，但可能以心脏性猝死为首发表现，因而明确诊断的遗传性心律失常，对家属的筛查也是治疗的一部分。
肥厚型心肌病为导致青年猝死的最常见原因，其导致心脏性猝死有两大类原因——机械上的梗阻和恶性的心律失常，恶性心律失常更为常见。肥厚型心肌病的患者室间隔不对称性肥厚，会阻碍血液经左心室进入主动脉，严重的肥厚可造成左室射血的明显减少，诱发猝死。同时肥厚型心肌病的患者伴有电学的不稳定性，容易发生室速、室颤等恶性心律失常，造成心脏骤停而死亡。
扩张型心肌病发病率低于肥厚型心肌病，但临床并不少见，当其发生血流动力学不稳定的室速或室颤后，也可造成心脏性猝死。而11月29日在北京地铁2号线一名乘客心脏病突发，经抢救无效死亡，据报道，该乘客就患有扩张型心肌病。
三度房室阻滞，在心律慢之后，一方面可由于长时间的停搏而死亡，同时其继发QT间期延长，发生间断扭转型室速，也是心脏性猝死的一个原因——缓慢的心律失常，但导致死亡的，可能是由其继发的快。
预激综合征本身伴有的窄QRS波室上速，可造成反复的心悸，但不致命，可是如果旁道的不应期短，预激综合征伴有房颤前传时，可由于过快的心室率造成室颤而猝死，因而在2019年的室上速管理指南中，建议对无症状的预激综合征患者，也需要进行电生理检查和治疗，其中一方面原因，就是避免类似悲剧的发生。
无论是心肌病变也好，还是缺血性心肌病，当已经造成了心衰和射血分数（EF）值降低之后，心脏性猝死风险就已经明显升高了。
EF值是无创指标中，心脏性猝死最强的预测因子，当EF值低于30%时，即使没有发生过室速、室颤等恶性心律失常，也建议植入ICD进行猝死预防，就是这个道理。
说了这么多，几乎还是围绕着心脏的疾病或异常状态在谈，但心脏性猝死，是在心脏病变的基础上，加之不良生活方式的诱因，比如吸烟、熬夜，比如不适当的运动，比如高血压、糖尿病和高脂血症等，这些因素或造成了心脏的病变（冠心病），或促成了室速、室颤的发作，但雪崩时，没有一片雪花是无辜的。
当猝死发生后，原发的心脏病和诱发因素，哪个起的作用更大，在这一个患者身上，似乎已经没有比较的价值，所以心脏病和诱发因素，都重要，能治疗的，都要治疗，能纠正的，都要纠正，由于篇幅限制，关于生活方式的不良因素，我们会单独介绍。
希望我们都能正确认识自己的心脏，识别危险，远离猝死！
参考文献：
[1] Bagnall RD, Weintraub RG, Ingles J, et al. A prospective study of sudden cardiac death among children and young adults. N Engl J Med 2016; 374: 2441–2452.
[2] Mark Dennis, Alexander Elder, Christopher Semsarian, et al. A 10-year review of sudden death during sporting activities. Heart Rhythm 2018; 15: 1477–1483.
[3] Semsarian C, Sweeting J, Ackerman MJ. Sudden cardiac death in athletes. BMJ 2015; 350: h1218.
[4] Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, et al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. Circulation 2009; 119: 1085–1092.
[5] Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidence and etiology of sudden cardiac arrest and death in high school athletes in the United States. Mayo Clin Proc 2016; 91: 1493–1502.
[6] Van Brabandt H, Desomer A, Gerkens S, Neyt M. Harms and benefits of screening young people to prevent sudden cardiac death. BMJ 2016; 353: i1156.
[7] Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation 2011; 124: 672–681.