许樟荣，战略支援部队特色医学中心（原306医院），全军糖尿病诊治中心
医研部医学科普中心 编辑
专家简介：许樟荣，战略支援部队特色医学中心全军糖尿病诊治中心主任，主任医师，教授，博士生导师，国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员，国家心血管病专家委员会委员，国家公共卫生服务专家组成员，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事，糖友联合诊所主任，首席专家。
老年慢性疾病患者诊疗过程有其特殊性，糖尿病也是如此。关于老年的定义，上的通行说法是，65周岁以上的人为老年；我国《老年人权益保障法》第2条规定，老年人的年龄起点是60周岁。我更倾向于前一种定义。随着社会的进步和经济的发展，现实生活中，65岁甚至70岁左右的人，自认为"身体很健康、并不老"的人不在少数。因为衰老是一个渐进的过程，很多人并不一定意识到自己慢慢地走向衰老。但实际上，从40岁左右开始，生理功能已经下降，进入老年后更是明显下降，如记忆力衰退、听力及平衡能力下降等。另外，同样年龄段的老年人，个体差异很大，因此，具体到看病、用药与护理，还是要强调和贯彻个体化的治疗原则，切不能一概而论。对于老年糖尿病患者，我将这些需要特殊注意的问题归纳为"ABCDE"。
A：糖化血红蛋白
一句话解读：老年患者血糖控制不宜过严，要预防低血糖的发生。
所谓A，即糖化血红蛋白，英文缩写是HbA1c，也可简称为A1c。其反映的是患者最近2~3个月的平均血糖水平，通常认为这是反映血糖控制好坏的金标准。
随着年龄增长，人体胰岛细胞功能日渐衰退，胰岛素分泌能力下降，血糖水平随之升高，这是自然现象。曾经有专家提出，老年人的血糖诊断值要随年龄增长而适当增加。
对于老年糖尿病患者，尤其是80岁以上者，血糖的控制目标较宽松，不要求也不建议严格控糖。如果空腹血糖在7~8毫摩/升，餐后血糖为10~11毫摩/升，患者可以不用降糖药。当然，不同患者的个体差异很大，原则上还是因人而异，以不发生严重高血糖和低血糖为基本原则。
老年人发生低血糖，尤其是严重低血糖，可以致死、致残。随着血糖水平达到或接近正常，患者发生低血糖的概率必然增加，尤其是接受胰岛素治疗和应用磺脲类降糖药的患者。老年糖尿病患者往往病程较长、并发症较多，对于低血糖的感知能力很差，自我处理低血糖的能力也很差。避免低血糖发生的基本措施为规律的生活方式、规范的治疗、定期监测血糖，及时调整治疗，切不能过于严格地控制血糖。
尽管长期轻度高血糖可造成糖尿病慢性并发症，如眼底病变、肾病和神经病变等。但是，慢性并发症的发生、发展往往需要多年，甚至二三十年，高龄糖尿病患者生命历程较短，发生这类慢性并发症的可能性较小，因此不必严格控制血糖。这类患者的降糖治疗，应以不发生低血糖，尤其是不发生严重低血糖和严重高血糖为基本原则。
专家提醒：在老年糖尿病患者的血糖控制方面，安全达标和长期达标同样重要。
B：血压
一句话解读：糖尿病合并高血压，要将血压控制到正常范围，并重视体位性低血压。
B，即血压（Blood pressure）。流行病学调查显示，我国每10个成年人中有1个糖尿病患者，有2.8个高血压患者，约一半糖尿病患者合并高血压。
糖尿病合并高血压的后果非常严重。高血压可促使糖尿病并发症的发生和发展。另外，一些降压药可影响糖尿病的控制，加重高血糖，如排钾利尿剂、β受体阻滞剂等。
糖尿病患者将血压控制到正常范围能减少高血压的危害，老年人也是如此。
但是，老年糖尿病患者需要特别重视的一个问题是体位性低血压。体位性低血压是指当从卧位转为直立后，收缩压下降30毫米汞柱和（或）舒张压下降20毫米汞柱以上；也有将站立后下降20毫米汞柱或下降10毫米汞柱称为体位性低血压。我倾向于采用前一种更为严格的定义。老年糖尿病患者合并体位性低血压的情况并不少见，尤其是长期血糖控制不良的患者。
健康人由卧位变为立位时，心率会加快，由于颈动脉窦压力感受器的作用，外周血管会发生收缩，以代偿由于体位变化造成的血压下降。因此，健康人由卧位变为立位时，收缩压不降低，甚至还会略有升高。但糖尿病患者，尤其是病程长的老年患者，由于自主，引起小动脉收缩功能失调，易导致体位性低血压，主要表现为由卧位或坐位突然变为直立体位时，血压降低，患者出现站立不稳、视物模糊、头晕目眩、软弱无力、大小便失禁等，严重时会发生晕厥。一些降压药、利尿药及镇静催眠药会诱发或加重体位性低血压。
需要强调的是，老年糖尿病患者合并心血管病变的概率很高，因体位突然变化、血压突然下降而诱发心脑缺血的危险性大大增加。
因此，老年糖尿病患者应加强血压监测，而且是不同体位的血压监测，并在医生指导下根据血压变化及时调整降压治疗方案。日常生活中，患者应做到以下几方面，以预防体位性低血压的发生：起床时动作要缓慢，先坐一会再站立，站立后扶着床档稍息一会再缓步行走；上厕所后起立时，动作要缓慢；行走时步行速度不宜太快、太猛，不要突然止步，尤其不要突然止步再回头；用药时要看说明书，一些药物可以引起或加重体位性低血压，要避免服用；若有严重、频发的体位性低血压，要及早就诊。
专家提醒：体位性低血压是可以预防的，关键是要重视，并及早发现。
C：胆固醇
一句话解读：有冠心病的糖尿病患者应将LDL-C控制在1.8毫摩/升以下，无冠心病的患者应将LDL-C控制在2.6毫摩/升以下。
C，即胆固醇（Cholesterol）。糖尿病合并血脂异常非常普遍，67%~75%的患者合并血脂异常。
脂代谢异常是糖尿病心血管病变的绝对危险因素。在任何血胆固醇水平，糖尿病患者的冠心病死亡率均是非糖尿病患者的2~4倍。糖尿病患者合并的血脂异常不仅仅是数量增加（如甘油三酯、总胆固醇、LDL-C升高，HDL-C降低），还有质的改变（如小而致密的LDL-C和氧化的LDL-C等），这些异常的结果是加速动脉粥样硬化，进而促发心脑血管事件。根据《中国2型糖尿病防治指南》的要求，有冠心病的患者，LDL-C的达标值为＜1.8毫摩/升；无冠心病的患者，LDL-C的达标值为＜2.6毫摩/升。
但是有研究显示，高LDL-C水平是80岁以上高龄患者的保护因素，LDL-C水平越高，死亡率越低，过低的LDL-C水平会使糖尿病发病率和认知功能下降率增加。另外，老年人往往合并使用多种药物，服用他汀类调脂药，副作用会明显增加。因此，对于包括糖尿病患者在内的高龄老人，不设立调脂目标值是合适的。我的观点是：对于80岁以上的高龄糖尿病患者，更需要关注的是低脂血症（即低于血脂正常范围或正常范围内低值，尤其是胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白都低或偏低）。低脂血症往往意味着这些老年患者合并营养不良，一般同时存在贫血、低白蛋白血症和消瘦。合并营养不良的老人抵抗力弱，一旦发生心脑血管意外、呼吸道感染等，死亡率较高。
专家提醒：高龄糖尿病患者更要关注低脂血症，不太严重的高脂血症无须治疗。
所谓"D"，一是饮食即diet；二是药物即drug。
一句话解读：老年人要谨防营养不良，药物治疗尽量有效、安全、简单。
糖尿病患者需要控制饮食。饮食治疗属于糖尿病的基础治疗，离开饮食控制，包括胰岛素在内的降糖药物的使用往往无效或者血糖控制大起大落、时好时坏，其结果还是没有满意地控制好血糖。众所周知，肥胖是糖尿病的主要危险因素，中青年新发病的肥胖糖尿病患者，往往合并高血糖、血脂异常、高血压、脂肪肝，有的还有高尿酸血症。对于这部分患者，严格的饮食控制，加上适当运动，可以使其体重减轻、血糖血压下降和血脂异常纠正，脂肪肝减轻。甚至有部分糖尿病患者在明显减重后不需要服用任何降糖药，血糖可以维持正常。我曾经在本刊介绍过一项英国的研究，饮食控制和减重治疗逆转了糖尿病（大众医学，2018年第3期）。
但是，老年糖尿病患者的情况有所不同。老年人的生理特点是体重下降，尤其是70、80岁以后的高龄老人，体重往往是明显下降。他们的肌肉含量明显减少。即使到了高龄老年阶段，体重还是维持在中年时代，但实际上这个体重中肌肉韧带等非脂肪组织的含量是下降的，而脂肪含量是相对增加的。高龄老年患者往往运动量明显减少。
人进入老年，味觉减退，食欲下降，胃酸和胃蛋白酶分泌减少，胃肠蠕动减慢，胃排空时间延长，易引起食物在胃中发酵，导致胃胀气。胆汁分泌减少，对脂肪的消化能力下降。加上牙齿松动或缺失，咀嚼功能下降，许多高龄老人进食明显少，而且食物质量差，比如有的只能吃适量肥肉，而无法进食瘦肉。消化含纤维素丰富的蔬菜的能力明显受损。所有这些随老年而来的消化道功能下降在糖尿病患者表现得更为突出，严重的糖尿病就是消耗性疾病。部分病程长的糖尿病患者还合并胃肠自主神经病变，会出现稍进食即感饱胀或顽固性腹泻。因此，高龄老年糖尿病患者合并营养不良、贫血和低血脂的现象很普遍。临床上很少见到80岁以后还是大胖子这样的糖尿病患者。
老年糖尿病患者合并营养不良，一旦发生心衰、脑卒中、糖尿病足、呼吸道感染等急诊，死亡率很高，如肺炎患者合并严重营养不良，在纠正这种营养不良之前，抗生素的疗效往往很差。营养不良的患者合并早老性痴呆的概率明显增加。对于一些慢性并发症，营养不良也会招致严重后果。例如，我们做过调查分析，老年糖尿病足溃疡患者如果血白蛋白低于30g/L，溃疡很难愈合；低于25g/L，则通常不能愈合。因此，促使足溃疡愈合的基本条件之一是纠正营养不良。多年以前，我国科学家曾经随访16万人10年，结果发现，体重消瘦的和体重肥胖的死亡率都明显增加，体重控制在正常范围内高值或略略超重（BMI为25~26 kg/M2）的人死亡风险性最小。一个不争的事实是，高龄老人中，胖的很少，消瘦的很多。老年人保持适宜体重很重要。
老年糖尿病患者饮食治疗方面的基本原则是：在控制总热量的基础上，注意膳食平衡，粗细搭配，少食多餐，对于合并糖尿病肾病的患者，尤其是减少蛋白质入量和提高蛋白质的质量，如减少植物蛋白和增加鱼虾、瘦肉和蛋类。在烹饪方面需要注意让老人容易吃、吃得下、方便消化，比如给予部分半流质和流质饮食。
对于能够正常进食的老年糖尿病患者，不主张服用保健品，更不能用保健品来代替正常的进食。
老年糖尿病患者往往合并多种糖尿病并发症或其他疾病，如高血压、冠心病、血脂异常、高尿酸血症及胃溃疡、胃炎等，往往需要服用多种药物，有的甚至一天服用数十片药物，这一方面对于患者的消化道带来影响，另一方面又容易造成药物之间相互作用，甚至有些药物的作用可以产生严重的不良结果。比如，我曾经见过1例糖尿病患者，平时口服1~2种降糖药后血糖控制良好，没有用胰岛素。某日因为泌尿道感染服用左氧氟沙星后发生低血糖昏迷。也见过1例80岁女性糖尿病患者服用辛伐他汀后出现严重的肌病、肾功能不全，经停用他汀类药物和对症处理后康复。
还需要指出的是，目前所谓检查药物有效性和安全性的临床药理试验都是在70岁以下的人群中实施的，几乎没有在80岁以上老年人开展的。
所以，老年糖尿病患者的药物治疗要安全、有效、简单，尽量避免用多种药物，凡是可用可不用的就不用，抓住主要矛盾即危及生命的病症用药。有些不危及生命的甚至属于与老相伴的病症可不用药或者少用药，比如高龄糖尿病老人合并略高的血脂、血糖等。
专家提醒：老年人谨防营养不良，注意用药安全、有效、简单。
所谓"E"，即运动、锻炼（exercise）。
一句话解读：老年糖尿病患者的运动需要注意适时、适量、适度，谨防低血糖。
适时，就是在合适的时间运动。有些时间是不适合老人运动的，比如寒冷的早晨、饱餐后。因为冬天寒冷的早晨，外出是受冷后交感神经兴奋引起周围血管收缩、血压升高、心动过速，心脏负荷明显增加。老年糖尿病患者往往合并心脑动脉粥样硬化和心血管自主神经病变，一方面缺血引起的心绞痛等报警信号不明显，另一方面骤然增高的血压会导致心肌严重缺血，严重者可以发生猝死。对于用胰岛素治疗的患者而言，不宜在空腹时运动。空腹时运动容易诱发低血糖。
适量，老年糖尿病患者不宜运动量过大。有的老年糖尿病患者为了不服降糖药、不用胰岛素。希望能够通过饮食控制和加强运动来控制高血糖。加之退休后时间宽松。一天可以活动4～5小时。这是没有必要的，非常不合适。总体上，随着越来越老，胰岛B细胞分泌胰岛素的能力必然下降，胰岛素在周围组织主要是肌肉组织的作用是减弱的。活动量增加并不能改善胰岛素分泌能力。老年糖尿病患者在减少饮食的基础上增加活动量还有可能造成酮症。一句话，运动并不能代替药物治疗。
适度，即选用合适的运动方式。对于老年糖尿病患者而言，最为合适的运动方式是走步和游泳。这两项活动都是自限性活动，即活动量过度了就会自动停止休息。老年糖尿病患者不宜参加需要爆发力的运动，如举重、吊环等，也不宜参加爬山这类活动。因为，老年人大多有退行性骨关节病，经常爬山会伤及膝关节。而且，爬山的地面往往高低不平，容易损伤足底。老年糖尿病患者往往合并周围神经病变，双足对于高低不平路面的适应性很差，甚至足底受损时患者仍无感觉。
老年糖尿病患者的运动要有规律，运动时随身代谢糖块、巧克力或食品，以免低血糖。运动方式和量有明显改变时，有可能的话及时监测血糖，一方面是了解运动对于血糖的影响，二是避免和及时纠正低血糖。
总体上，运动总比不运动强，即使做不到一天一小时的运动，那么，分次完成这个运动量，也是有好处的。10多年前，台湾的学者做过一项研究，发现上午和下午各运动20分钟，其效果等同于一次完成40分钟的运动量。
专家提醒：运动比不运动好，但要谨防运动过度、避免运动损伤。
所谓"F"，指的是感觉感情，即"feeling"。
一句话解读：老年糖尿病患者要有良好的心态，要服老，享受老的情趣、老的自由、老的幸福。
人的衰老是一个渐进的过程，自己不一定能够体会到这点。从自己的感觉角度，今天与昨天比、昨天和前天比，乃至于本周与上一周比，并无明显的差别。但是，如果您与家人、朋友相隔数月或数年再次相逢，就会感叹时光流逝得飞快，人生自会留下光阴逝去的痕迹。40岁与30岁的自己相比，不一定感觉到有明显不同，但70岁与60岁的自己或80岁与70岁的自己相比，就会有明显不同，甚至天壤之别。越是到了生命的后期，这种时间逝去留下的痕迹越是明显，甚至于一月一周都会有明显不同。
要服老，就需要适应老的过程，切切不可鲁莽生活，如饮食无度、嗜酒如命、熬夜打牌。多年以前，我的1位平时非常注意健康饮食和活动，血糖血压也控制很好的76岁的老干部。某日在家做木匠活，修理板凳等，一天劳作下来，看看自己的丰硕成果，很高兴。老伴为了奖励其劳动，特地备上好酒好菜。这位老人吃喝得非常畅快，当然吃得多了一些。结果是半夜里大喊一声就猝死了。分析这位老干部的死因，很可能是吃得多了，消化道供血明显增加。喝了酒，夜里深睡，心跳减慢，冠脉动脉血压流速减慢，造成严重心肌缺血。加上多年的糖尿病、冠心病基础上合并心脏自主神经病变，严重的缺血时还丧失了警报系统，因此造成猝死。
要服老，要接受老了就容易有病，就容易有多种疾病、多种代谢异常。有些代谢异常本身就与衰老有关。老年人，尤其是从事会计、教师等职业的糖尿病患者，过度关注自己的血糖数据。有的天天测试空腹血糖。稍高一点就精神紧张，比如昨天空腹血糖是6.1 mmol/L，今天是6.7 mmol/L，就会挂号看医生，问问为什么今天血糖高了。有的老人，担心口服降糖药的副作用而拒绝用口服药物，坚持要用胰岛素，为了严格控制高血糖，吃得非常少，用药非常认真，结果造成经常低血糖。遇到这类老年患者，我都花些时间，耐心解释。我不会勉强老年患者接受我推荐的治疗方法或方案的调整，往往退一步，请他们做好血糖监测，下次复诊时根据血糖监测结果再说服他们。我给老年糖尿病患者一个宽松的血糖控制目标，即空腹血糖在5~8 mmol/L，餐后血糖 10 mmol/L以下都是很好的。对于高龄老年人或者60~70岁的但合并多种并发症的糖尿病患者，空腹血糖在10 mmol/L以下，餐后血糖 13 mmol/L以下，也是能够接受的。我一般很少在高龄老年人选用一天多次胰岛素治疗，往往是口服降糖药和/或睡前1次基础超长效胰岛素类似物。
与老年糖尿病患者交往时，还需要善于正确导向，同样一个话题，换一种说法想法就可以得到不一样的感觉。比如，有次我接诊一位老干部，他已经用了3种降糖药，但血糖控制仍不满意，建议他加用1次基础胰岛素治疗，老人坚决不接受。退而其次，我建议他加用一种需要自费的药品，一月需要300元左右。老人一听自费，当即暴跳如雷，说，我是抗战时期的离休干部，用药还要自费？我请他静一静，听我解释，我问他，您是什么级别干部，答是正师职。我就说了，您是正师职，我也是正师职，我们一个月工资1万多，您比我还多些，对吗？老人说，对呀，根本用不了这么多钱。我再说了，您健康地多活一年，就是10多万元，对吗？老人说，那当然，接着这位老人还向我夸他孩子多美孝顺，每月还要给他钱孝顺，他根本就不需要这个钱。我接着说，现在生活多美好，我们健康就是对孩子最大的支持。这时，老人高兴地跟我说，一个月的300元自费药我用了，毫无问题。就是一个月3000元自费药，我也用得起，没有问题。
老年人的健康涉及到方方面面，其中这个理念、感觉很重要。有的老年人不愿意花钱服用正规的降糖药，反而花钱去购买许多保健品。这些都是需要我们在与他们沟通中需要注意的问题，需要科学引导。
专家提醒：老年糖尿病患者要有良好心态和博大胸怀。