随着医改进程的深入，“高糖冠脑”等慢病的管理工作更多的落在了全科医生身上，这也促进了全科医生、心血管医生更紧密的结合，顽固性高血压的诊治是高血压管理中的一个难点，何为顽固性高血压？在其诊断和治疗上有哪些要点？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC 2109） “全科医师心血管疾病防治能力提升项目”大讲堂，首都医科大学附属复兴医院心内科韩凌教授针对上述问题作了精彩报告。
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何为顽固性高血压？
顽固性高血压是指：
全剂量的三种或三种以上的不同作用机理（必须包含利尿剂）的降压药物，治疗1个月以上，血压仍＞140/90mmHg
通过四种及以上降压药才能达标也属于顽固性高血压（RH）
流行病学特点:
RH常见于黑人、老龄、男性、生理畸形、代谢障碍，肥胖、左室肥厚、蛋白尿，糖尿病，CKD、OSA（60%~84%）及Framingham 10年风险评分更高者。
顽固性高血压危害：
顽固性高血压使各类心血管事件及死亡风险增加，尤其是心衰和终末期肾病
顽固性高血压的诊断要点
第一步：确认降压治疗的“难治性”
第二步：去伪存真
1.首先排除假性RH，需要排除下列情况
（1）不准确的血压测量
（2）患者依从性差，影响血压控制，需进行鉴别
依从性差（左）高血压患者治疗前后24小时收缩压降低，真正顽固性（右）高血压患者治疗前后24小时收缩压不降低。
治疗依从性差是影响血压的首要因素
影响依从性的因素：
疾病症状较轻或无症状
年轻患者（＜60岁）
治疗周期较长
男性，单身
每天多次服药（＞2次/天）
教育水平较低
复杂的治疗方案
缺少支持
不良反应或惧怕不良反应
医患沟通缺少
对每日生活产生影响的措施
忽视依从性的问题
（3）排除白大衣高血压
多次诊室血压升高，但诊室外血压明显下降
只存在短期升高的血压，无糖尿病、慢性肾功能不全等疾病
24小时动态血压监测（ABPM）联合家庭血压监测可除外白大衣高血压，ABPM的血压控制值应＜125/75 mmHg
第三步：寻找“帮凶”
1.寻找影响因素：顽固性高血压通常由多种因素引起，包括饮食盐摄入量过多、肥胖、慢性肾脏病和阻塞性睡眠呼吸暂停等。
不良生活方式
肥胖
高钠饮食
重度酒精摄入量（＞30-50克/天）
缺乏运动
环境因素、压力及不良情绪
降压药物配伍不合理
药物的相互作用（非固醇类抗炎药物、口服避孕药、类固醇、促红素、环孢霉素、甘草等）
利尿剂使用不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重
拮抗性高血压药物的应用：利福平、吲哚美辛_、三环类抗抑郁药、可卡因等
睡眠疾病：睡眠剥夺、假性嗜铬细胞瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停等
继发性高血压的筛查：排除继发性高血压
2.寻找潜在的病因, 评估继发性高血压，尤其注意以下情况：
原发性醛固酮增多症
动脉粥样硬化性肾动脉粥样硬化狭窄
电解质紊乱（，如低钾血症
相关危险因素（糖尿病）
评估靶器官损害：心脏、脑、肾脏、眼、外周血管
第四步：确诊
排除假性RH后，通过24小时ABPM及家庭血压监测可协助明确诊断。动态血压监测正常参考值（平均血压）：
全天＜130/80 mmHg
白昼＜135/85 mmHg
夜间＜125/75 mmHg
夜间＜白昼10～15％
顽固性高血压的治疗要点
改善依从性的方法:
选用长效制剂，使用成本低廉药物，保证方便易得
采用单片复方制剂
个体化治疗
加强与患者沟通
加强高血压宣教
远程监控，加强团队护理
生活方式干预：
控制体重：减重＞5％-10％
限盐：严格控制钠摄入量＜100 mmol/d（2.3 g/d）
晚期CKD（第4、5期）患者应谨慎采用富含钾的DASH饮食
限制饮酒＜10克/天（女性）和＜20克/天（男性）
锻炼：每周进行150分钟以上中度至强烈的有氧运动或者低强度体力活动
3种降压药的标准化治疗：
利尿剂：必选！足量，除外禁忌证
RAAS阻断剂
钙拮抗剂
交感神经阻断剂
其他辅助治疗：
交感神经切除术
肾脏神经消融术
颈动脉压力感受器激活疗法
MobiusHD颈动脉球囊扩张装置
中央动静脉吻合术ROX耦合器装置
ReCor血管内超声肾脏神经消融术装置
正中神经刺激术
小结
RH的诊断，首先需确认其治疗的难治性，并排除假性耐药性、评估继发性高血压情况和靶器官损害等情况。
RH治疗，首先需进行低钠饮食和最强的生活方式干预，并优化3种药物治疗方案，如仍未达标则需换用合适的利尿剂、增加盐皮质激素受体拮抗剂、加用肼苯哒嗪等。
医脉通-GW-ICC2019专题