随着CT增强扫描在临床的广泛应用，碘对比剂相关的超敏反应得到了越来越多的关注。既往相关的研究数据多来自欧美人群，但近期在亚洲人群中也有了一些最新进展。一项发表Radiology杂志的一项由韩国国立卫生院牵头、共纳入19万余例患者的多中心研究显示，碘对比剂相关超敏反应的发生率为0.73%，不同对比剂中碘普罗胺的超敏反应发生率最低，为0.37%；抗组胺药预处理和更换碘对比剂可显著降低超敏反应的复发风险。对于这一项研究及其带来的临床启示，哈尔滨医科大学附属第四医院张同教授发表了他的观点。
研究简介
随着碘对比剂临床使用率的快速增长，临床急需与这一药物安全应用相关的权威指南，开展多中心研究收集相关的数据可为临床指南的制定提供支持。韩国开展的这项研究关注了碘对比剂相关超敏反应的发生情况，研究者统计分析了这一安全性事件的发生率、严重程度、危险因素及有效的预防措施，为临床实践带来了有益提示。
研究者于2017年3月~2017年10月期间，从7家研究中心共入组196081例接受碘对比剂血管内注射的患者，记录患者基线信息和碘对比剂相关超敏反应的发生情况。研究流程如图1所示。
图1 研究流程图（注：HSR为超敏反应）
研究所纳入的患者平均年龄（59.±16.0）岁，其中男性105014例，女性91067例。在研究整体人群，碘对比剂相关超敏反应的发生率为0.73%（1433例），重度为0.01%（17例）。在所有发生超敏反应的1433例患者中，86.4%为首次发生，13.6%为复发；按严重程度分类，轻、中、重度分别占83.2%、15.6%和1.2%。
对于碘对比剂浓度和种类对超敏反应发生的影响，分析表明，超敏反应的发生率与对比剂碘浓度无关（P=0.32）。不同碘对比剂相关超敏反应的严重程度及发生率如图2所示。比较分析显示，碘普罗胺超敏反应发生率较低（0.37％，27/27335，P=0.001）。
图2 不同碘对比剂种类发生HSR的严重程度及发生率
进一步的回归分析显示，患者既往有碘对比剂相关超敏反应、甲状腺机能亢进、药物过敏、其他过敏性疾病史和碘对比剂相关超敏反应的过敏家族史是患者发生超敏反应的预测因子（表）。此外，在570例有碘对比剂相关超敏反应病史的患者中，94.9%在应用碘对比剂前采取了预防措施。分析表明，抗组胺药预处理（调整后OR=0.53，P=0.01）和更换碘对比剂（调整后OR=0.51，P<0.001）与较低的超敏反应复发风险相关。
表 碘对比剂相关超敏反应预测因子
专家访谈
张同教授
重视碘对比剂相关超敏反应，优选发生率更低的对比剂种类
Q1
从研究报告的发生率数据看，您认为碘对比剂相关的超敏反应是否值得临床给予更多的关注？
张同教授：在临床上，任何用药都要以安全为前提，理想的情况是不带来任何不良反应，但现实是几乎所有的药物都会存在相关的不良反应，碘对比剂也不例外。从上述研究的数据看，碘对比剂相关超敏反应的发生率非常低，为0.73%，从总体上看，重度仅0.01%。但数值低并不代表临床可以不关注碘对比剂相关的超敏反应，特别是重度超敏反应，因为如抢救不及时，可能会出现患者死亡。虽然放大至整体应用碘对比剂的人群，因超敏反应导致患者死亡是低概率事件，但对于患者个体及其家庭来说，影响无疑是巨大的。因此，放射科对于碘对比剂相关的超敏反应均非常重视。
Q2
研究表明，碘对比剂浓度和超敏反应的发生无明显相关性，而不同碘对比剂的超敏反应的发生率存在差异，您是如何看待这一结果？
张同教授：在这项研究中，研究者共分析了来自11家企业的22种不同浓度的碘对比剂，结果表明，碘对比剂浓度与超敏反应的发生无关。这提示，在临床选用高浓度对比剂时，无需担心其会增加超敏反应的发生。事实上，在保持碘流率（单位时间内进入体内的碘含量）一致的前提下，高浓度对比剂可以放心大胆的使用。
对于不同的碘对比剂，如临床上常用的碘佛醇、碘普罗胺、碘帕醇、碘美普尔、碘海醇、碘克沙醇等，超敏反应发生率各有不同，其中碘普罗胺的最低，为0.37%，较碘克沙醇约低2倍。从这一结果看，碘普罗胺在超敏反应方面相对更为安全。不同的碘对比剂具有不同的化学结构，相应的理化性质也各有差别，可能正是这些差异导致了超敏反应发生率的不同。
Q3
研究对于碘对比剂超敏反应预测因子的分析，可以给临床实践带来哪些有益启示？
张同教授：对于这一方面既往我们也有相关的研究涉及，但韩国这项如此大规模的病例研究可能更具说服力，其分析结果提示，在应用碘对比剂时详细询问患者病史的重要性，这也对放射科使用碘对比剂提出了更高的要求。在临床实践中，放射科医生对应用碘对比剂患者相关病史询问的重视程度还需提高，尤其是研究中所提及的家族史，其提示碘对比剂相关超敏反应的发生可能具有遗传性。在今后的临床实践中，我们还需要对此进行改进。
根据研究结果，具有碘对比剂相关超敏反应、甲状腺机能亢进、药物过敏、其他过敏性疾病史以及碘对比剂相关超敏反应的过敏家族史的患者均为发生碘对比剂相关超敏反应的高危人群，对于此类患者，在注射之前需要采用必要的预防措施。研究提示，应用抗组胺药预处理和更换碘对比剂是有效措施。对于更换对比剂的应用，这与当前国内外指南的推荐一致。2017年修订的美国放射学会（ACR）手册10.3版指出，对于既往对已知对比剂有过敏样或未知类型对比剂有反应的患者中，更换同类对比剂（如一种碘对比剂更换另一种碘对比剂）可能有助于降低后续对比剂反应的可能性。2018年欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）修订的指南10.0版也指出，对于既往对比剂发生反应者可使用不同的对比剂，最好在咨询药物过敏专家后使用。但对于预防性用药方面，目前领域内还存在一些争议，临床还需要多的数据予以支持。
此外，临床还可以优选碘对比剂以降低超敏反应发生。根据该项研究数据，碘普罗胺应用患者超敏反应反生率最低，可作为临床的首选，选择此类超敏反应更低的药物，可以从源头上降低这一过敏事件的发生。
Q4
对于碘对比剂的超敏反应的临床管理，您认为还有哪些问题值得临床关注？
张同教授：对于这一问题，首先需要指出的是，目前对于碘对比剂相关超敏反应的发生机制尚未明了，既往在临床上，我们将其称为“类过敏反应”，即它并非常规意义上的抗原抗体反应，而因其与抗原抗体反应引发的过敏反应类似，遂将其称为类过敏反应或过敏样反应。而碘对比剂过敏试验并没有预测过敏样不良反应发生的价值，其本身甚至还可导致严重不良反应的发生。因此，原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。
此外，在对患者应用碘对比剂知情同意的过程中，临床医生需要将超敏反应的发生可能性和处理流程详细告知患者，使其充分知晓这一风险。同时，在放射科需要有完善的患者抢救流程及对科室人员定期的规范系统培训，在患者发生危及生命的超敏反应时，能够及时有效应对，以尽可能地减少这一事件对患者造成的损害。
编辑整理｜中国医学论报 寒林
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