编者按
急性冠状动脉综合征（ACS）是临床上常见的由急性心肌缺血引起的一组危及生命的临床病症，而氯吡格雷联合阿司匹林一直以来都是治疗ACS中双联抗血小板的“金标准”。随着新型p2Y12受体抑制剂的加入，氯吡格雷是否就不具有优势了呢？真实世界里，医生在选择p2Y12抑制剂时又是如何考虑患者因素呢？ESC 2019大会上，德国慕尼黑大学心脏病科的Dirk Sibbing及其同事发布的一项系统性文献综述与荟萃分析显示，在真实世界中，处方氯吡格雷的患者较处方替格瑞洛的患者伴有更多合并症（糖尿病、高血压、高脂血症等），但尽管如此，氯吡格雷与替格瑞洛治疗ACS患者在MACE二级预防、心血管死亡、卒中，总出血事件和主要出血事件等风险上并无显著统计学差异。因此，氯吡格雷可能是合并复杂疾病患者的更优选择。
研究背景和目的
既往发布的一些研究结果显示，新型抗血小板药物替格瑞洛相较于氯吡格雷治疗ACS患者可获得更多临床益处。但一些真实世界的研究数据却显示出不同的结果，提示替格瑞洛并不优于氯吡格雷。为此，Dirk Sibbing及同事开展了一项系统性文献综述与荟萃分析，旨在比较在真实世界中的ACS人群处方替格瑞洛或氯吡格雷的心血管和出血结局。
研究方法
这是一项研究者发起、观察性、比较分析，纳入从Pubmed和Embase（via OVID）上检索到的从2018年1月~2019年2月21日（Embase上的会议摘要从2015年1月起）符合纳入标准的研究，研究人群为ACS成人患者，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
主要终点包括主要不良心血管事件（MACE），定义为死亡、心肌梗死或卒中；心血管死亡；心肌梗死；卒中；支架血栓形成；总出血和主要出血事件。
采用未修正的随机效应模型对发生终点的患者比例（n％）作基于成对的荟萃分析，以估算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。采用I2数据评估异质性。进行描述性分析以比较患者基线特征。
研究结果
该Mete分析共纳入29项研究做描述性分析，24项研究做有效性和安全性结局的荟萃分析。在纳入的214 068例患者中，152 317例（71%）患者处方氯吡格雷，61 751例（29％）患者处方替格瑞洛。
图1. 患者筛选流程
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结局分析
• 尽管处方氯吡格雷的患者伴有显著更多的糖尿病和高血压（P＝0.01），两种治疗的MACE发生风险[定义为心血管（CV）死亡、心肌梗死或卒中的复合风险]（13.6% vs. 10.1%；OR=1.41，95%CI：0.93～2.14）；心肌梗死的发生风险（2.7% vs. 2.1%；OR=1.27，95%CI：1.09~1.48）无统计学差异（图1）；另外，心血管死亡风险（2.8% vs. 2.1%；OR=1.38，95%CI：0.77～2.46）、卒中风险（1.2% vs. 0.93%；OR=1.35，95%CI：0.96～1.90））和支架血栓形成风险（0.8% vs. 0.6%；OR=1.33，95%CI：0.92～1.83）在统计学上也无差异。
• 总体出血事件（如研究定义的严重或轻微）（2.0% vs. 2.2%；OR=0.90，95%CI：0.69～1.18）或严重出血事件（2.5% vs. 2.2%；OR=1.13，95%CI：0.89～1.42）无显著差异；
• 在不同的研究中观察到MACE、心血管死亡、卒中、总体出血和主要出血存在显著的异质性（I2>60%）
图2. 真实世界中处方氯吡格雷和替格瑞洛心血管结局和出血风险比较
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特征分析
• 从安全和疗效分析看，虽然两种药物不存在显著性差异，但值得注意的是：在对研究的MACE、心肌梗死、卒中、支架血栓形成、总体和主要出血事件进行分析时，接受氯吡格雷治疗的患者明显伴有更多的合并症，包括糖尿病、高血压、高脂血症/血脂异常、周围动脉疾病（PAD）以及伴有既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史（图2）；
图3. 分组分析显示，真实世界中处方氯吡格雷患者的合并症显著高于处方替格瑞洛患者
研究结论及讨论
既往研究显示，新型抗血小板药物替格瑞洛可能在临床获益方面优于氯吡格雷。然而，该项分析却得到不一样的结论，结果认为，在真实世界中替格瑞洛并不优于氯吡格雷，其在MACE事件、心血管死亡、卒中和支架血栓预防方面无统计学差异；处方氯吡格雷的ACS患者心肌梗死风险仅轻度增加。其总的出血事件和主要出血事件风险无统计学差异。而基线特征比较却提示，处方氯吡格雷的患者较处方替格瑞洛的患者伴有更多的合并症，而这可能会对治疗结局产生一定的影响，这类患者的缺血和出血风险都有潜在增加的可能，从而产生结果的偏倚。尽管如此，除外心肌梗死，该项分析显示在真实世界中，氯吡格雷与替格瑞洛治疗急性冠状动脉综合征患者导致的缺血益处方面并无统计学差异。
这可能反应了在临床实践中的一个趋势，即临床医生在处方替格瑞洛时更倾向于选择具有更高安全性的患者，而氯吡格雷则经常被用在伴有更多合并症和年龄更大的患者中。研究提示氯吡格雷可能是合并复杂疾病患者的更优选择。
当然，该项研究也存在一定局限性，包括采用已发布的观察性数据，不同研究的异质性等。因此，仍需进一步在更大注册和个体患者的数据，以根据患者缺血－出血风险情况来处方临床用药。
图4. 研究壁报