急性冠状动脉综合征（ACS）和伴随的非冠状动脉粥样硬化患者的主要不良心血管事件（MACE）和死亡风险较高。然而，前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶-KEXIN9型（PCSK9）在这类患者中的降脂疗效尚不确定。近日，JACC在线发表的Odyssey Outcomes试验的两项亚组显示，患有多支血管疾病或既往有冠状动脉旁路移植术（CABG）病史的患者发生不良事件的风险更大，并且在alirocumab治疗中获益更大。
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研究简介
Odyssey Outcomes试验共纳入了18924例近期发生ACS的患者（虽进行他汀强化治疗，但血脂仍未得到控制）。患者ACS后随机进行alirocumab或安慰剂治疗1-12个月。主要MACE事件终点为冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致命性/非致命性缺血性卒中，或需要住院治疗的不稳定型心绞痛的复合终点。次要终点事件为全因死亡。中位随访2.8年。研究结果显示，与安慰剂相比， alirocumab可降低主要MACE事件终点（HR=0.85，P＜0.001）。
多支血管病变亚组分析
来自荷兰莱顿大学医学中心的J. Wouter Jukema等根据病变血管数目对Odyssey Outcomes试验中的患者进行了分组（首次亚组分析）。在18924例患者中，17370例患者为单支血管病变（冠状动脉），1405例患者为2支血管病变（冠状动脉、外周动脉或脑血管），149例患者为3支血管病变（冠状动脉、外周动脉、脑血管）。
在安慰剂组，这三类病变的MACE发生率分别为10.0%、22.2%和39.7%。在alirocumab组，这三类病变的绝对风险降低率分别为1.4%（95% CI：0.6%-2.3%）、1.9%（95% CI：−2.4%-6.2%），13.0%（95%CI：−2.0%-28.0%），如图1。
图1 alirocumab与血管疾病：主要心血管不良事件终点
在安慰剂组，这三类病变的死亡率分别为3.5%、10.0%和21.8%；在alirocumab组，这三类病变的绝对风险降低率分别为0.4%（95% CI：−0.1%-1.0%）、1.3%（95% CI：−1.8%-4.3%）和16.2%（95% CI：5.5%-26.8%）。
研究表明，在近期ACS和血脂异常的患者中，尽管进行强化他汀治疗，但多血管病变仍与MACE和死亡风险高相关。alirocumab可使这些风险绝对降低，从而使此类患者潜在获益。
CABG 亚组分析
CABG是ACS复发或死亡的高危因素。在Odyssey Outcomes试验的第二次亚组分析中，多伦多大学圣迈克尔医院的医学博士Shaun G. Goodman等根据患者的CABG病史对患者进行分组。
在Odyssey Outcomes试验中，16896例患者无CABG病史，1025例患者在ACS后进行CABG治疗，1003例患者在ACS前进行CABG治疗。
研究显示，alirocumab可降低整体治疗患者的MACE风险 （HR=0.85），且在无CABG病史（HR=0.86），ACS后CABG（HR=0.85）及既往CABG（HR=0.77）的患者中均获益。然而，与无CABG组（1.3%）和ACS后CABG组（0.9%）相比，既往CABG组的MACE绝对风险降低6.4%（交互P=0.0007）。
对此，Goodman博士认为，这是一种相对常见的现象。在试验中，高风险和低风险亚组的风险比相似，但高风险亚组患者的绝对效益更大。这是因为这些患者的风险更高，事件发生率更高，因此，当在高风险亚组中将相对风险降低15%-20%时，绝对风险的获益将更显著。在既往CABG的患者中，治疗2.8年预防1例MACE事件的需治数为16，在ACS后进行CABG的患者中为77，在既往无CABG病史的患者中为111。
在全因死亡率降低方面也具有类似的结果。在整体患者中，进行alirocumab治疗可降低患者的全因死亡率（HR=0.85），三类CABG患者的HR分别为0.88、0.85和0.67。但是，与无CABG（0.4%）或ACS后CABG（0.5%）的患者相比，既往CABG患者（3.6%）的绝对风险降低更大（交互P=0.03）。
在其他次要终点（冠心病死亡、非致命性心肌梗死、缺血性卒中和心血管死亡）方面同样具有相似的结果，即既往有CABG病史的患者绝对风险降低更大。
在某些方面，既往CABG可能是慢性和严重的冠状动脉动脉粥样硬化和系统性动脉粥样硬化发展的结果，可导致左心室功能降低，或者限制进一步经皮或外科冠状动脉血运重建的选择，均可影响预后。
专家评论
Shaun G. Goodman指出，因为研究效力不足以展示不同亚组的差异，因此我们对任何亚组，包括预先指定的分析均持怀疑的态度。但我们确实应该积极地管理有多支血管疾病或既往CABG的高危患者，并且不仅是降低脂蛋白（LDL），而应该涉及各个方面。
来自麦吉尔大学健康中心的Jacques Genest博士等在随刊评论中指出，CABG后的多支血管病变患者被认为是极高危患者。但是一些研究的额外迹象显示，在某些方面高危患者的治疗效果似乎不如低危患者。他们认为，合理的护理方法是在CAGB后或多支血管病变患者中进行合理的二级预防。另外，其还表示这些发现或可加强PCSK9抑制剂在ACS后患者，尤其是高危患者中的应用。
医脉通编译自：
[1] Wouter Jukema, Michael Szarek, Laurien E. Zijlstra, et al. Alirocumab in Patients With Polyvascular Disease and Recent Acute Coronary Syndrome ODYSSEY OUTCOMES Trial. Journal of the American College of Cardiology. 2019,74(9). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.013.
[2] Shaun G. Goodman, Philip E. Aylward, Michael Szarek, et al. Effects of Alirocumab on Cardiovascular Events After Coronary Bypass Surgery. Journal of the American College of Cardiology. 2019,74(9). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.07.015
[3] Jacques Genest, Alexandre M. Bélanger , Mandeep S. Sidhu.How the Cow Ate the CABG Aim Low, Live Longer?. Journal of the American College of Cardiology. 2019,74(9). DOI: 10.1016/j.jacc.2019.07.016
[4] ODYSSEY Outcomes: High-risk Patients Benefit More From PCSK9s. Medscape. August 27, 2019.