原標題：直播精華丨中年男性肺部實變壞死，複雜病原菌出現、多種抗生素「轟炸」，5次入院療效不佳，誰是罪魁禍首？看陳榮昌教授如何答疑解惑！

患者男性，46歲，職業律師。主因「反覆咳嗽咳痰1年半」於2018年6月24日第5次入住我科。有鑑賞古董愛好，起病前曾至江西鑑賞出土文物。既往長期大量吸煙史。

患者1年半年出現咳嗽，乾咳為主，偶有少許白粘痰，帶少許血絲，查胸部CT示雙肺多發滲出實變，予莫西沙星抗感染治療18天後咳嗽有好轉，但複查CT左肺病灶較前吸收，右肺中葉病灶增大。其後反覆多次住院，多次行氣管鏡取痰塗片培養，肺組織培養，經皮肺穿刺組織培養，先後TBLB肺組織培養齧蝕艾肯菌、肺泡灌洗液培養銅綠假單胞菌、經皮肺穿刺培養血鏈球菌，先後2次TBLB病理及經皮肺穿刺活檢病理提示為炎症性改變，未見肉芽腫及腫瘤。治療上，先後予莫西沙星（靜脈10天，間斷口服18天）、頭孢曲松（2周）、阿莫西林+左氧氟沙星（2月）、哌拉西林舒巴坦（間斷用藥共2月）、左氧氟沙星（共5月）等藥物長療程治療，症狀及肺內病變曾有所好轉，但仍反覆加重，病灶持續存在。患者起病以來，精神尚可，曾有間斷食慾欠佳及體重下降，目前體重已恢復至起病前狀態。

入院查體

T：36.6℃ P：80次/分 R：16次/分 BP：122/86mmHg

神清，精神可，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕性囉音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無水腫。

入院診斷：肺膿腫

胸部影像學：

總結病例特點

> 中年男性患者，慢性病程

> 反覆咳嗽1年余

> 胸部CT表現為反覆出現的斑片、實變影，內有液化及氣體

> 反覆多種抗生素治療有效，但症狀及影像學反覆加重

診治經過

血感染病原NGS結果：食酸菌屬序列數418，放線菌屬序列數417，普氏菌屬414，不動桿菌屬310，馬拉色菌屬7。複查氣管鏡：右中葉各段和亞段支氣管狹窄，右中葉內側段分支亞段擴張伴腔內大塊壞死物填充。肺泡灌洗液塗片：較多G+桿菌，長絲狀，疑似放線菌。右中葉壞死組織塗片：可見少量G+桿菌，疑似放線菌。氣管鏡室床旁接種，氣管鏡取痰培養（厭氧菌培養）：齲齒放線菌、生碳二氧化碳嗜纖維菌、牙齦二氧化碳嗜纖維菌、粘放線菌。肺泡灌洗液培養（厭氧菌培養）：產黑色素普雷沃菌、具核酸桿菌、粘放線菌。結合病史，考慮肺放線菌病，予青黴素靜滴3周+，多次行氣管鏡下氣道內壞死物質清除。後續口服阿莫西林1gtid，療程共1年。病程中，氣管鏡取痰培養放線菌明顯減少，可見大量具核梭桿菌，加用甲硝唑。經治療後，患者症狀好轉，影像學逐漸吸收好轉。

2018-6-26 氣管鏡下改變（右中葉內側段）肺泡灌洗液塗片：較多G+桿菌，長絲狀，疑似放線菌

最終診斷：肺放線菌病

專家發言總結

放射科黃國鑫教授

病變分為兩部分，右上葉尖段多發纖維條索、硬結，周圍胸膜增厚，為陳舊性結核改變。左舌葉及右中葉主要表現為節段性實變及散在滲出，病變內部可見支氣管穿行。縱膈窗實變中可見不規則液化壞死，有輕度增大淋巴結。主要考慮感染性病變伴壞死，多見於肺膿腫的形成，需要鑑別結核、隱球菌、肉芽腫性血管炎及腫瘤。肺隱球菌病可表現為滲出、肉芽腫性炎，實變中可出現液化壞死。肉芽腫性血管炎的分布多比較廣泛，該患者病灶的分布相對局限於左上葉、右中葉，根據分布情況不太考慮肉芽腫性血管炎。腫瘤性病變需要排除淋巴瘤，但淋巴瘤往往壞死比較少見。結核的衛星灶、樹芽征不明顯、縱膈淋巴結沒有壞死表現。綜上考慮壞死性肉芽腫性炎症。病程後期出現液化壞死灶中有氣體，多為壞死組織經引流支氣管排出後所致。

病理科成志強教授

先後2次的TBLB病理概括來說，支氣管粘膜上皮和肺泡上皮沒有異型性，支氣管粘膜下有大量中性粒細胞、淋巴細胞、包括少量嗜酸粒細胞浸潤，表現為急慢性炎症病變。可以進行一些排他性的診斷，可以排除：1.腫瘤性病變，包括肺癌、間葉源性腫瘤如肉瘤。淋巴瘤在肺部最多見的是粘膜相關淋巴瘤，在病理上也沒有見到異型淋巴細胞及瀰漫性生長的方式，淋巴瘤也可以排除。2.特殊的肉芽腫性炎，沒有看到上皮樣細胞、乾酪樣壞死、朗格漢斯巨細胞，抗酸染色（-），可以排除結核。真菌方面，常見的包括麴黴菌、隱球菌，鏡下沒有看到真菌孢子、菌絲，特殊染色PAS、六胺銀染色均是陰性，也不考慮。3.肉芽腫性血管炎，壞死性血管炎的表現鏡下也未見到。綜上，考慮為非特異性感染性疾病，病理上無法判斷到某種菌的感染。

微生物室盧月梅教授

該患者反覆多次住院及長時間抗感染治療效果不佳，責任菌不明，尋找致病菌是關鍵。在與臨床醫生溝通後，於氣管鏡室檢查後即時床旁接種，多份標本取材塗片及培養，包括厭氧菌的培養。塗片後經地毯式仔細搜索40分鐘後，發現有長絲狀菌，部分纏繞成團，鏡下表現考慮為放線菌。需要和奴卡菌鑑別，奴卡菌弱抗酸染色陽性，同時可存在直角分支，另外兩者的培養條件不同，奴卡菌是需氧菌，放線菌則是需要厭氧的環境才能生長。該標本經弱抗酸染色後陰性，也沒有發現直角分支，同時該患者的標本同時存在多種其他的厭氧菌包括具核酸桿菌等厭氧菌的生長，也間接證明為放線菌。

需要特別提出來兩點的是，1.微生物的培養結果受很多因素的影響，包括標本的留取、培養的條件（如放線菌需要厭氧環境培養）、接種時間、用藥因素等等，厭氧菌培養在離體到接種到厭氧的環境，不能超過20分鐘，超出時間可能得出假陽性的結果。所以臨床科室要和微生物室密切溝通，尤其是疑難的、治療效果不佳的病人。2.重視塗片的結果，由培養受很多因素的影響培養結果不一定陽性，塗片可能會發現很重要的線索。

呼吸與危重症醫學科王凌偉教授

主要談一下怎麼解讀NGS報告。首先，我們拿到一份NGS的報告，我們首先要看標本的類型是什麼，是血、BALF、肺組織還是痰標本，目前我們送的比較多的標本是BALF和血。有文獻報道在重症肺部感染患者中，痰或BALF和血液中檢出病原體的一致率大概只有40%-50%，因此在分析報告的時候要注意標本類型。第二點：看檢測的結果，NGS只是一項檢測技術，所檢出的菌不一定是責任菌，一定要結合臨床來看，檢出的菌是否能解釋該患者的臨床表現。背景菌指在檢測過程中，由於檢測環境、試驗試劑耗材等引入的微生物，因此不同的實驗室可能背景菌不盡相同。有些部位本身不是完全無菌的環境，如下呼吸道，檢出的菌可能是「可疑定植菌」。結合該患者的報告，食酸菌沒有致病的報道，馬拉色菌主要是和皮膚的花斑癬、脂質性皮炎有關，也無法解釋這個患者的表現。重點放在放線菌和普氏菌。放線菌屬於人體定植菌，存在於正常人口腔、消化道和生殖道，同時也是條件致病菌，可導致肺放線菌病。普氏菌是主要存在於口腔中的厭氧菌，和牙齦炎、牙周病有關，吸入肺內也可以導致肺部感染。該患者是個免疫功能正常的慢性感染，主要需要除外結核、非結核分支桿菌、奴卡菌、放線菌以及厭氧菌。再結合NGS的結果，需要把放線菌、厭氧菌放在重點排查。

呼吸與危重症醫學科傅應雲教授

該患者經反覆多次及多家醫院的診治，先後培養出齧蝕艾肯菌、銅綠假單胞菌、血鏈球菌，經多種藥物長時間治療病灶仍反覆，最終床旁接種，氣管鏡取痰塗片及培養出放線菌，針對放線菌的治療有效。前期治療效果不好需要考慮兩方面的因素，一是局部引流不暢、二是治療療程不足，療程不足與之前沒有找到真正的致病菌有關。明確病原菌的診斷是關鍵，尤其是在治療效果不好的情況下。要考慮特殊病原菌的感染，注重取材及培養的方法。和微生物室保持密切溝通，做特殊的培養包括厭氧菌的培養以及延長培養時間。在傳統方法的基礎上，也可以藉助新的檢查手段，包括NGS。另外需要重視的是臨床病史的採集，該患者起病前曾去鑑賞一批文物，新出土文物附著的泥土可能含有大量的放線菌，雖然該患者免疫功能正常，但短時間內吸入大量細菌可能起病。

呼吸與危重症醫學科陳榮昌教授

從診治過程來看，這是一個確診肺放線菌病的病例，通過這個病例，不能僅僅局限於診斷清楚這一個病例，有一些是值得總結和共性的問題。

1.抗生素反覆使用治療效果不好的情況怎麼分析，包括是否是感染性疾病，如果是感染性疾病，致病菌是什麼，有沒有影響治療效果的因素，包括藥物的選擇和劑量。

2.對於感染性疾病，找不到致病菌的時候一定要和微生物室及時溝通，有些菌需要床旁接種，舉例曾有一個患者皮膚外傷後出現肺部感染，大家都考慮是感染性疾病，經提醒床旁接種及特殊培養後找到致病菌。

回答線上的問題

A.為什麼認為放線菌就是致病菌？

這需要綜合臨床、影像、病理、氣管鏡下改變以及治療反應來考慮，什麼病原能真正解釋整個過程。患者臨床表現為慢性化膿性感染，影像學表現為含氣實變，氣管鏡下出現了氣道壁的破壞，腫瘤、結核、真菌，特殊細菌包括放線菌可出現這種改變，普通細菌不會有這種氣道壁的破壞，病理為化膿性炎症改變，整合所有的資料可以得出放線菌是感染的主線，其他細菌解釋不了。

B.局部治療問題，單純藥物治療是否能到達相同的效果？

局部引流清除壞死組織對治療是肯定是有幫助的。

C.接觸新出土的文物是否和起病有關？我沒有答案，確定不了。

D.有無手術指征？該患者經治療後症狀好轉，病灶吸收，沒有手術指征。除非以後出現局部的反覆感染或大咯血。

E.為什麼使用阿莫西林治療效果不好？首先前期沒有持續大劑量青黴素靜滴的過程，另外阿莫西林使用的量不足，足量使用應該是1gtid-qid。青黴素類藥物是非常優秀的抗生素，除容易過敏外副作用很少，用量空間比較大，對於這種化膿性感染需要大劑量。

F.該患者感染主要位於右中葉，有無吸入感染可能？是有可能的，舉例：曾經有一個基礎健康的人在掏老鼠窩時吸入發霉物質後出現氣道的麴黴感染，在幾天的時間內迅速進展至呼吸衰竭，氣道內滿是麴黴及黏稠的分泌物。

最後，如果我們針對每個病例都深究原因及綜合考慮，解讀病原學報告的準確率肯定能有所提高。精準治療時代，包括NGS等技術的使用，對我們臨床醫生的要求越來越高，大家繼續努力。

作者介紹

張恆

主治醫師，醫學碩士，2017級PCCM專培學員。2012年畢業於首都醫科大學，2012年-2014年參加深圳市住院醫師規範化培訓，於中山大學孫逸仙紀念醫院內科培訓2年，2014年9月於深圳市人民醫院呼吸與危重症醫學科工作至今。

本文完

未經許可，請勿轉載