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「吞咽障礙」在各種疾病中均有很高的發生率，它的併發症也令人眼花繚亂，如何應對這種世界難題呢？

前段時間，鄭州大學第一附屬醫院曾西教授在《呼吸界》直播的「與名醫對話」節目中，詳解了吞咽障礙的病因、臨床表現。不僅如此，曾教授還用許多真實案例將呼吸醫生常見併發症的應對措施、處理原則進行了獨特分析，網友提問環節也金句頻出，小編特將直播演講整理成文，在此分享！

吞咽障礙是各種原因引起的食物由口腔轉運至胃的過程發生障礙，導致不能安全進食並獲取足夠營養和水分的症狀。

吞咽障礙病因複雜，從胎兒到老年人均可罹患，可導致吞咽障礙的病因主要包括神經系統疾病、呼吸系統疾病、循環系統疾病、消化系統疾病、肌肉病變、頭頸腫瘤、結構性疾病、風濕免疫疾病、精神心理疾病等。

吞咽障礙首先可導致進食不安全，表現為發熱、誤吸性肺炎、窒息甚至死亡，同時可導致進食無效，如進食時間延長、進食速度下降、進食量減少、僅能進食特殊形態食物、體重下降等。

99.3%胃食管反流病（GERD）患者、70%～90%自然衰退的老人有吞咽障礙

吞咽障礙在各種疾病中均有很高的發生率，99.3%的胃食管反流病（GERD）患者、70%～90%自然衰退的老人有吞咽障礙，在神經系統疾病中，腦外傷患者吞咽障礙的發病率為65%，在腦卒中患者中的發病率為30%～65%，在AD患者中的發病率為75%，在PD患者中的發病率為32%～70%，在ALS患者發病率為25%，MS患者發病率為33%，在心臟相關疾病患者中吞咽障礙發病率約22.2%。

頭頸部腫瘤放化療後吞咽障礙的發病率為45%，老年人吞咽器官功能衰退的占比為70%～90%，風濕免疫性疾病中，多發性肌炎導致吞咽障礙的發病率為32%～84%。最應引起注意的是睡眠呼吸暫停綜合徵患者的吞咽障礙，這種疾病本身及其導致的吞咽障礙還未被大家足夠認識和重視。

吞咽障礙的臨床表現有主動攝食困難、攝食行為中斷、口腔感覺減退、口唇閉合無力、張口受限、流涎、吸吮、食物咀嚼、攪拌、塑型及食團形成困難、口腔食物殘留、仰頭吞咽、一口量食物多次吞咽、吞咽後清嗓及濕聲、嗆咳、低頭吞咽、轉頭吞咽等，尤其要注意的是夜間嗆咳、頻繁被口水嗆醒等。

還有一些其它方面的臨床表現，比如孕檢時發現羊水過多、不明原因的體重下降、低熱、反覆發生心血管事件、肺炎、服藥困難、長期進食特殊形態食物、進食量減少、吞咽疼痛、費力、哽咽感、吞咽速度過慢或過快等，出現以上表現時都應想到可能是發生了吞咽障礙。

吞咽障礙的併發症有吸入性肺炎、營養不良、電解質紊亂和窒息等。

吸入性肺炎是神經系統疾病所致吞咽困難患者最常見的死亡原因

流行病學調查顯示，吸入性肺炎的發病率隨著年齡的增加而增加，75歲以上老年人吸入性肺炎的發病率是60歲以下老年人發病率的6倍，其死亡率也隨之增加，約為20%～65%。

吸入性肺炎是神經系統疾病所致吞咽困難患者最常見的死亡原因，多達20%養老院患者的肺炎是吸入性肺炎，長期鼻飼也可增加吸入性肺炎發生率。

吸入性肺炎又稱誤吸性肺炎，是外源性物質或內源性分泌物被吸入下呼吸道引起的肺炎，常引起化學性肺炎、細菌性感染、機械性阻塞3種綜合徵。因此吸入性肺炎是吞咽障礙的主要併發症之一，也是社區獲得性肺炎最常見的形式。

誤吸是導致吸入性肺炎的直接原因，特別是隱性誤吸。隱性誤吸由於其沒有立刻表現出明顯的症狀（如嗆咳）而極易被忽視，從而造成嚴重後果。在吞咽過程的咽期發生誤吸，是導致吸入性肺炎的直接原因。此外，應當指出雖然誤吸是導致吸入性肺炎的直接原因，但是有誤吸並不一定會發生吸入性肺炎，當機體機體防禦降低、咳嗽反射減弱、誤吸量大時才會導致吸入性肺炎。

目前，對吸入性肺炎的處理原則是：針對吞咽障礙的病因進行綜合治療；改善進食方式（經口安全進食之前禁止經口進食，去除鼻胃管，若無禁忌證首選間歇經口至食管管飼法進食）；吞咽器官功能訓練；根據培養及藥敏，合理選擇、規範使用抗生素；支持治療（包括呼吸支持、營養支持等）；物理治療（如超短波療法、中藥塌漬、光療法等）；加強口腔護理等。

治好吞咽障礙可減低慢阻肺復發，改善睡眠呼吸暫停

呼吸與吞咽的中樞都位於腦幹。有研究表明，呼吸系統在吞咽神經調節方面具有重要作用，呼吸系統可以通過影響吞咽或改變其生理來協調吞咽動作。而正常人進食時吞咽後呼氣的模式，有助於防止誤吸，通氣模式的改變也可影響吞咽功能。臨床上常見的呼吸系統疾病如肺氣腫、慢阻肺等，尤其是疾病影響肺功能時，患者步行可能出現憋喘、可能也會影響到吞咽的功能。

因此針對吞咽障礙患者既往的呼吸系統疾病、氣道通暢性、呼吸方式、呼吸功能、咳嗽力量、有無插管、氣管套管種類、呼吸機使用等進行評定尤為必要。

COPD患者是呼吸界同仁最熟悉也是最關注的一大人群。研究證明，COPD患者GERD的發生率高達56%～75%，中至重度GERD患者中，吞咽障礙發生率高達46.8%。COPD導致的吞咽障礙主要發生在口咽期，原因包括呼吸與消化的肌肉疲勞、氣道保護機制改變和疾病產生的焦慮等。造影觀察COPD患者吞咽反射異常、吞咽啟動延遲、咽肌收縮與喉部抬高減少、誤吸風險增加。呼吸和吞咽之間缺乏協調是導致COPD發生吞咽障礙的機制之一，呼氣期間吞咽次數減少、吸氣到呼氣的過渡期間吞咽次數增加是引起COPD患者發生誤吸、增加COPD急性發作與急救幾率的最主要原因。另外COPD患者輔助呼吸肌肌群過度參與、肌肉緊張，進而影響咽喉部對食物處理，損害吞咽功能。我科曾經一位COPD患者，1個月反覆發生肺炎住院達4次，專家們懷疑此類其肺炎背後的原因可能是吞咽障礙 ，該患者轉來我科經全面評估判定這位患者存在嚴重的GERD，正是反流導致的吸入性肺炎發生。這位患者經系統治療後吞咽功能恢復，肺炎也未再復發。

對於COPD的治療，有急性加重史的患者（伴咳、痰、喘症狀），GOLD指南推薦ICS聯合LABA長期治療（A類）中國指南推薦C/D組慢阻肺患者、有頻發急性加重風險慢阻肺患者，使用ICS/LABA治療方案。慢性阻塞性肺疾病基層診療指南指出，對於中度到極重度慢阻肺患者，有頻發急性加重風險慢阻肺患者（伴咳，痰，喘症狀） ，推薦ICS／LABA聯合使用。當然，對COPD的治療，接下來還會向大家介紹我們的IOE技術。目前，臨床藥物中比如信必可，是唯一入選2018年版國家基藥目錄的ICS/LABA聯合製劑，在慢阻肺治療上，它與有效降低住院時間相關，有助於降低治療費用、有效降低急性加重風險相關，並有助於改善慢阻肺患者肺功能。

65%的OSAS患者具有統計學上顯著的亞臨床吞咽功能障礙，OSAS患者在呼氣-吸氣過渡期間更頻繁地進行吞咽，其吞咽頻率的增加與呼吸暫停指數正相關。過去老百姓都認為只要吃得飽、睡得香，是身體健康的表現，根本不認為OSAS是一種非常嚴重的疾病，但現在我們關注它、重視它，是因為它會明顯增加吞咽障礙的發生幾率。

臨床上有這樣的一個案例：一名青年男性患者發生腦卒中導致不能自主進食，轉來我科後沒有發現中風危險因素，我們仔細詢問患者家屬，家屬反映患者有20年的睡眠呼吸暫停現象。經全面康復患者吞咽功能恢復，隨之病人的OSAS也消失了。所以，吞咽障礙和OSAS之間是存在密切關係的。

臨床上還有氣管切開也可影響患者吞咽功能，氣管切開置管狀態顯著影響吞咽頻率、呼吸模式、吞咽持續時間。有研究發現氣管套管固定氣囊放氣可改善吞咽並減少誤吸頻率。

哮喘也會增加我們吞咽的危險性，76%的中度哮喘和70%的嚴重哮喘患者存在食管期吞咽障礙（GERD）。哮喘患者與GERD相關的肺部症狀（如夜間窒息、咳嗽或喘息）會明顯更多。哮喘和GERD可形成惡性循環：反流可引發迷走神經反射增強或通過胃內容物微量吸入氣管誘發哮喘；反之，哮喘可使腹腔和胸腔之間梯度壓力增加，促進反流，從而導致LES壓力障礙。再者，用於治療哮喘的藥物（ICS、ICS/LABA，如信必可、β-激動劑、類固醇）可反過來降低LES壓力影響吞咽功能。

吞咽障礙是個「世界難題」，國內的PNG、國際的PEG副作用多

目前國內對不能經口維持足夠的營養和水分的患者通常是採用鼻胃管（PNG）維持營養，有胃食管反流和誤吸風險的患者，使用鼻腸管進行腸內營養。

PNG的副作用非常多，其中之一就是順應性差、強烈不適感，同時引起嚴重的生理反抗，例如鼻咽部病變、鼻竇炎、鼻出血、氣道阻力增加、通氣障礙、誤吸、誤吸性肺炎、脫水、營養不良、電解質紊亂、皮膚黏膜潰瘍、消化道出血、頑固性呃逆、反流性疾病、傷口不癒合、影響吞咽功能恢復、對促醒不利、代謝疾病的發生、異物感、干擾吞咽訓練、再喂養綜合徵、增加心腦血管疾病的發生、死亡等臨床上這樣的案例屢見不鮮，患者使用鼻飼管之後異常煩躁，甚至出現精神方面的症狀，一旦拔掉鼻飼管，這些症狀全部消失。

國際上對需長期腸內營養（＞4周）的患者給予胃造瘺（PEG），其副作用非常常見，例如造瘺口周圍感染、造瘺管滑脫移位、造瘺口旁滲漏、造瘺管堵塞、切口血腫、腹瀉等輕微併發症發病率為13%～40%，還會造成出血、胃穿孔、誤吸、腹膜炎、內墊綜合徵、氣腹、胃瘺、胃結腸瘺、腹壁腫瘤轉移等嚴重併發症，其發生率為3%～4.4%，另外PEG30天後死亡率為6.7%～26%，長期PEG死亡率更高（12個月為50%）。國內大多數患者因文化、地域等因素不易接受PEG的有創治療，例如在我國南方省份炎熱的夏季，PEG管道會嚴重影響患者洗澡等日常活動，導致脫位、感染等的發生。

吞咽障礙不僅會導致呼吸系統疾病，而且呼吸系統疾病反過來也會影響吞咽功能。

IOE是我們用於臨床治療吞咽障礙的一種適宜技術，它有間歇性、經口置入、終端在食道的主要特徵，操作前擺好體位，按照步驟置管，判斷管道位置，直到完成注食，注食完畢後立即拔出管道。

《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》指出：營養是吞咽障礙患者需首先解決的問題，若無禁忌症，推薦使用腸內營養。根據患者營養的主客觀評價及功能狀況選擇經口進食或經鼻胃管進食，或間歇經口-食管或經口-胃進食。IOE正是腸內營養支持的有效方法，它既符合進食的生理需求，且無併發症發生，這正是我國指南推薦吞咽障礙患者優先推薦應用的重要原因。

這裡可以看到IOE法的整個過程。

IOE的適應範圍非常廣泛：中樞神經系統疾病導致吞咽障礙、呼吸功能障礙、氣管切開、氣管插管或機械輔助通氣、頭頸部腫瘤放療或手術前後吞咽困難、老年人器官衰退相關的吞咽困難、吞咽功能正常，但攝入不足，如燒傷、厭食症等、嬰幼兒喂養困難、認知障礙或意識障礙相關的吞咽困難、所有吞咽障礙患者的終末期等，都是吞咽障礙的適應症，幾乎所有的神經系統疾病，包括氣管切開、意識不清楚、包括老年器官功能退化的病人，都可以使用。

IOE的禁忌症有食道梗阻、先天食道閉鎖、食道腫瘤占位、食道狹窄，尤其食道癌手術後食道特別狹窄的病人不適合使用IOE，當然也不適合使用鼻飼管。

還有小腸克羅恩病、外傷導致小腸截除等不適合腸內營養支持的患者，也不宜使用IOE，當然PNG、PEG顯然也不能使用，只能依靠腸外營養。有一個案例：一位胃全切除術後的患者，靠靜脈輸注營養液維持了20天生命，到我科後造影檢查發現患者食道不能蠕動，造影劑注入就像灌腸，依靠重力擠下去的造影劑在食道、小腸里紋絲不動。幸虧這個患者使用腸外營養支持，否則一旦進食就可能導致麻痹性腸梗阻危及生命。這個患者沒多久就生命垂危，正是因為消化道已經沒有吸收功能，此類患者僅靠腸外營養、輸注營養液維持，他的生命是有限的。

臨床上IOE具備非常多的優勢，舉例來講：一位老年女性患者，認知障礙引起吞咽功能下降，頻繁發生吸入性肺炎，使用IOE技術以後，這位老太太生活質量大大提高。有一天我碰到她的兒子，她兒子對我說：「發生在母親身上的IOE的故事讓我非常感動，沒使用IOE以前我母親反覆肺炎發作住院治療，子女們都不能安心工作，一個月就要回老家好幾趟。現在使用IOE後母親不再發生肺炎，子女都能安心上班，假期還可以回去探望照料老人。小小的一根管子就解決了很多問題。」

IOE可以避免鼻飼管和胃造瘺的諸多不良反應，既能像胃造瘺一樣保證患者的營養，不會讓患者因為營養不良付出更多代價，還避免了鼻飼管的強烈不適感，更重要的使腦血管病等患者大大受益。

根據對我們科室腦卒中患者的統計，這類患者在使用IOE技術後吞咽功能恢復的幾率高達99%。還有很多疾病進展的患者、終末期的患者、意識障礙患者、鼻咽癌放療患者，我們判斷這些患者吞咽功能永久不能恢復的，使用IOE既可保證充足的營養，還使這些患者有質量地生活。

目前我院已經面向全國開展IOE技術培訓班117期，培訓是免費的，並給學員發放培訓資料，我們的學員來自全國32個省市自治區，已經培養了2915名學員，造福當地患者，吞咽障礙患者來自全國各地。

目前吞咽障礙還是臨床較為棘手的問題，因為傳統的PNG、PEG未能很好解決吞咽障礙及其併發症。以IOE為代表的技術能很好地解決吞咽障礙這一醫學難題，希望能得到呼吸界各位同仁的推廣普及。

全文完

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