一、經鼻高流量濕化氧療（HFNC）定義及原理
HFNC（High-flow Nasal Cannula）是一種新型的呼吸支持工具：是指一種通過高流量鼻塞持續為患者提供可以調控並相對恆定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80L/min）吸入氣體的治療方式。
HFNC原理
空氧混合器進行空氧混合，吸人氧濃度（FiO2）為21％～100％，應用渦輪提供高流量的氣體，採用呼吸機應用的加溫加濕器和管路加熱導絲對吸人氣體進行全程加溫加濕，並通過近患者端實時監測溫度和氧濃度進行動態調控。
二、HFNC臨床受益主要是其能產生特殊的生理學作用
快速有效改善氧合、沖刷死腔作用、呼氣末正壓效應（PEEP效應）、增加呼氣末肺容積（EELV）、良好溫濕化效果。
1、快速有效的改善氧合
HFNC因其能產生高達80L/min氣流，幾乎能滿足患者的流速需求，因此患者吸入濃度可有HFNC控制，可高達100%，從而快速有效的改善患者的氧合，達到患者氧氣的需求。
那麼多高的流量叫「高流量」？其實高流量無具體數值，臨床上將流量高於患者吸氣峰流速的吸氧裝置稱為高流量氧療設備。
2、沖刷死腔作用
這個示意圖是使用放射性伽瑪成像技術對放射性示蹤氣體氪進行影像捕捉，以此來觀察HFNC對解剖死腔的影響。我們可以看到，當吸入氣體在口咽和鼻咽部，在0.5s、1s和2s時給予不同的流量（15L/min、30L/min、45L/min），氣道沖刷的效果不同。給予的流速越高，清洗乾淨的1/2的時間越短。所以流量越大，沖刷死腔的效果越好。
3、PEEP效應
使用HFNC時，如果患者是張嘴的，幾乎沒有呼氣末正壓；如果患者的口腔是閉合的，會達到5cm左右的呼氣末正壓。所以在做HFNC的時候，如果有一定的呼氣末正壓效應時，一定要叮囑患者閉合口腔。
4、增加呼氣末肺容積（EELV）
EELI與EELV呈高度正相關
這一實驗利用呼氣末電阻抗來反應EELV，結果發現相比低流量組，HFNC可增加EELV，且HFNC組的呼吸頻率、Bong評分也會下降，潮氣量變化、氧合指數都有明顯改善。此數據顯示，呼氣末肺容積的增加，所產生的一系列表現，對患者來講都是受益的，而且具有明顯的統計學意義。
5、良好的溫濕化效果
充分加溫加濕：37ºC, 44 mg/L
使用HFNC時，氣道的溫濕化效果比普通氧療和無創機械通氣都會好很多。溫濕化作用的效果可以使粘液纖毛清理功能處於最佳狀態；保持痰液流動；使痰液向上轉運並排出氣道；降低呼吸系統感染的風險。
三、HFNC如何治療低氧性呼吸衰竭？
今年發布的《成人經鼻高流量濕化氧療專家共識》中提到，HFNC在低氧性呼吸衰竭中的應用主要分為三部分：Ⅰ型呼吸衰竭（重症肺炎、ARDS、其他Ⅰ型呼吸衰竭）、有創通氣撤機和外科術後。
我們來看一些文獻
急性缺氧性呼吸衰竭
2015年發表在新英格蘭雜誌的一篇文章：有關HFNC在急性缺氧性呼吸衰竭的應用
研究發現，相比標準氧療和無創正壓通氣，HFNC可以降低急性低氧性呼吸衰竭患者的插管率；高流量氧療可以顯著減少急性低氧性呼吸衰竭患者90天內死亡率。
急性呼吸窘迫綜合徵
這篇文章是為期一年的觀察性研究，總共入組45例ARDS患者。45例ARDS患者27例成功，18例失敗，肺炎患者比率80%，氧合指數137，RR 34次/min，HFNC治療時間24h，住ICU時間4d，28天死亡率29%，其結果提示HFNC對於ARDS也是有效的。
結論：推薦HFNC作為急性低氧性呼吸衰竭患者的一線氧療方案，包括ARDS患者，對於SAPSII較高患者使用時應謹慎，若短時間內SpO2和RR沒有改善，應及時更換為無創或有創機械通氣。
免疫抑制繼發ARF
結論：高流量鼻導管氧療不能降低合併急性呼吸功能衰竭的免疫功能抑制患者28天病死率。
免疫抑制繼發ARF在臨床上比較常見，HFNC能在一定程度上改善氧合，但不能改善其預後。
有創通氣撤機：再插管低危患者
相比於普通氧療，HFNC對於拔管後再插管低危患者可降低其再插管率。
有創通氣撤機：再插管高危患者
此研究結果：HFNC用於拔管後再插管高危患者，效果並不比無創效果差。但是病人的舒適性或接受程度會更好。
外科術後患者
這一實驗利用呼氣末電阻抗來反應EELV，結果發現相比低流量組，HFNC可增加EELV，且HFNC組的呼吸頻率、Bong評分也會下降，潮氣量變化、氧合指數都有明顯改善。
警惕HFNC失敗帶來的插管延遲？
這篇文獻講到使用HFNC失敗會延遲氣管插管，最終可能會惡化患者臨床轉歸。
四、HFNC治療時機與流程
在什麼情況下選擇HFNC？
HFNC和NPPV有很多差別：
適應證與禁忌證：
個人認為，絕對禁忌證要因人而異，在臨床上不能絕對照搬。有過氧合指數＜100mmHg的免疫抑制患者，使用HFNC度過難關的。但是要和大家講的是，相對禁忌證和絕對禁忌證都是一種「提示」，如果在這種狀態下使用HFNC，絕對要密切觀察，調整治療方案。
HFNC應用時機流程圖
急性呼吸衰竭HFNC應用時機：
拔管後HFNC應用時機：
五、病例分享
19歲，男性，基礎疾病：腎病綜合徵，使用激素治療。因為重症肺炎（肺孢子菌+細菌）、急性呼吸窘迫綜合徵收入我科，PaO2/FiO2＜100mmHg。
患者入院後，使用面罩給氧，流量為15L/min，血氧飽和度只有84%，後來我們使用HFNC，流量調整到50L/min，氧濃度是60%，達到了96%的血氧飽和度。
折線為氧合指數
經過幾天的治療後，氧合指數下降，難以維持，因此更改為無創通氣（NPPV），患者的呼吸頻率較快，使用NPPV兩天，患者就出現了氣壓傷，這時無法維持氧合指數，所以插管上呼吸機，同時進行俯臥位通氣，還有原發病的治療。治療後，患者的氧合指數逐漸好轉，脫離了有創呼吸機，拔管後給予HFNC治療，最後給予鼻導管治療好轉出院。
09-19
主要參考文獻：中華醫學會呼吸病學分會呼吸危重症醫學學組，成人經鼻高流量濕化氧療臨床規範應用專家共識，《中華結核和呼吸雜誌》 2019年2期。
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專家介紹
羅紅，中南大學湘雅二醫院呼吸與危重症醫學科副主任，呼吸危重症亞專科主任，教授，主任醫師，博士生導師；中華醫學會呼吸病學分會呼吸危重症學組成員、中國醫師協會呼吸醫師分會委員、中國醫師協會呼吸醫師分會危重症醫學工作委員會副主任委員。
李柳村，中南大學湘雅二醫院 呼吸與危重症醫學科，呼吸治療師，畢業於四川大學華西臨床醫學院呼吸治療專業，從事呼吸治療工作5年余，擅長ARDS、AECOPD、支氣管哮喘急性發作等不同疾病患者機械通氣及危重症患者氣道管理，以第一作者發表論文5篇，參編專業書籍2部。