前言
老年女性，慢性起病，病程長，咳嗽氣喘伴間斷髮熱2年余，加重1月；既往有下頜骨骨髓炎和股骨破壞病史；胸部CT提示雙肺廣泛分布磨玻璃影及散在小圓形透亮影，升主動脈周圍環形稍低密度影；患者炎症指標稍升高、EB病毒拷貝數增加、抗核抗體滴度稍高；抗感染治療療效欠佳，症狀反覆。患者存在多系統病變，是否存在系統性疾病可能？臨床的鑑別診斷思路如何開展？
患者馮某某，女，61歲，職業：退休化工廠工人，入院日期：2019年9月7日
主訴：咳嗽氣喘伴間斷髮熱2年余，加重1月
現病史
患者2017年9月感冒後出現咳嗽氣喘，乾咳為主，下午明顯，並伴有發熱，熱峰38℃，至當地社區醫院就診，胸片提示支氣管炎，予止咳藥處理（具體不詳）後症狀好轉。患者2018年2月再次出現發熱，當地醫院予青黴素抗感染3天後體溫降至正常。因乾咳症狀時有反覆，2018-11-09至外院查胸部CT：兩肺瀰漫性磨玻璃密度影伴散在小氣囊，兩肺多發小結節，少量心包積液；肺功能示：輕度混合性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。
患者2018-11-19再次出現發熱，熱峰39.2℃，並伴有頭暈嘔吐至我院急診就診，予左氧氟沙星治療3天後症狀好轉。後因持續午後低熱於2018-11-26入住我院呼吸科二院病區，2018-11-27查胸部CT示兩肺瀰漫磨玻璃影、斑片影，考慮感染伴間質性改變，兩肺數枚小結節，縱隔多發稍腫大淋巴結，心包少量積液；予「莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦」抗感染治療4天後症狀好轉出院。出院後患者病情時有反覆，仍有乾咳氣喘，2019-4-22複查胸部CT肺部病灶較前相仿。
患者2019年8月間斷髮熱症狀較前頻繁，多於晚間19-20時起熱，體溫波動在38-38.5℃，晨起可自行退熱，無畏寒寒戰，偶有盜汗，平臥時有咳嗽加重。2019-8-17胸部CT示：兩肺多發磨玻璃密度影及散在小圓形透亮影，為進一步診治入我科，病程中患者無噁心嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食睡眠尚可，二便如常。近1年體重下降10kg。
既往史
有「高血壓」病史6年，不規律服用降壓藥，自訴血壓控制可；有「2型糖尿病」史2年余，予格列齊特治療，自訴血糖控制可。2011-11-15因「頜骨骨髓炎」行「下頜骨部分切除術」，術後病理示死骨及纖維結締組織增生伴急慢性炎細胞浸潤；2012-06-05因「雙膝疼痛」行「左股骨下段骨破壞切開活檢術」，術後病理（左股骨遠端）示骨小梁間纖維結締組織增生，慢性炎細胞浸潤，伴灶性區泡沫細胞反應。2019-01-09因「血小板增多」至血液科就診考慮「原發性血小板增多症」，未予特殊治療。否認「肝炎、結核」等傳染病史，否認「冠心病」等其他慢性病病史，否認食物及藥物過敏史。
個人史
出生於江蘇宜興，現長期居住於南京，無地方病或傳染病流行區居住史，退休前為化工廠工人，有毒物及化學性物質接觸史，無粉塵吸入史，無花草接觸史，無寵物飼養史，無吸煙飲酒吸毒史，否認冶遊史。
婚育史及月經生育史：無特殊。
家族史：無特殊。
入院查體
T：36.8℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：144/50mmHg
神志清，精神可，慢性病容，全身皮膚無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽部充血，扁桃體無腫大，左側下頜見長約10cm疤痕。聽診兩肺呼吸音粗，右肺可聞及濕囉音。心包無摩擦感；心臟相對濁音界無擴大；心率64次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及異常心音及額外心音。周圍血管征陰性。腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。腦膜刺激征（-），生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室檢查
2018-11-17胸部CT：兩肺瀰漫磨玻璃影、斑片影，兩肺數枚小結節，縱隔多發稍腫大淋巴結，心包少量積液。
2019-04-22胸部CT：兩肺透亮度減低，伴多發磨玻璃密度影及散在小圓形透亮影；右肺中下葉及左肺下葉數枚實性結節；兩肺葉間裂及側胸膜肥厚；升主動脈周圍環形稍低密度影；心包積液。
2019-08-17胸部CT：兩肺多發磨玻璃密度影及散在小圓形透亮影。右肺中下葉及左肺下葉數枚實性結節。兩肺葉間裂及側胸膜肥厚。升主動脈周圍環形稍低密度影，心包積液。
病例特點
1、老年女性，慢性-病程
2、主要表現：咳嗽氣喘伴間斷髮熱2年余，加重1月；
3、有下頜骨骨髓炎和股骨破壞病史；
4、炎症指標稍升高、EB病毒拷貝數增加、抗核抗體滴度稍高；
5、胸部CT示雙肺廣泛分布磨玻璃影及散在小圓形透亮影，升主動脈周圍環形稍低密度影；
6、抗感染治療療效欠佳，症狀反覆。
初步診斷
1、兩肺瀰漫性病變待查
2、右房腫物性質待查
3、高血壓（1級，很高危）
4、心包積液（少量）
5、2型糖尿病
6、左側下頜骨部分切除術後
7、左股骨下段骨破壞切開活檢術後
8、原發性血小板增多症
入院後完善相關檢查
2019-09-09胸部CT：兩肺多發磨玻璃密度影及散在小圓形透亮影，右肺中下葉及左肺下葉數枚實性結節，兩肺葉間裂及側胸膜肥厚，升主動脈周圍環形稍低密度影，心包積液。
查王建 副主任醫師點評
兩肺瀰漫性病變診療思路：該患者為老年女性，慢性病程，結合既往的胸部CT提示兩肺瀰漫性病變，無明顯動態改變。職業暴露粉塵可引起兩肺瀰漫性病變。吸入無機粉塵如煤礦工人、焊工塵肺，肺功能下降明顯，以兩上肺纖維化表現多見，有機粉塵如過敏性肺炎，急性起病，以小氣道病變為主，影像學方面也有肺纖維化表現；藥物性肺損傷如美羅華、博來黴素、胺碘酮等也可引起肺部瀰漫性病變。該患者為退休的化工廠工人，既往有硫酸接觸史，結合病史及胸部CT結果暫不支持上述疾病診斷。患者的影像學和病程與一些感染性疾病如肺囊蟲病、病毒性肺炎、結核、流感、麴黴表現也不相符。肺水腫、腫瘤性病變如淋巴瘤疾病也需考慮。非感染性因素如朗格漢斯細胞增生綜合徵以男性吸煙者多發，而該患者為女性，無吸煙史；該患者血常規及骨髓檢查均為見到嗜酸性粒細胞升高，暫不考慮嗜酸性粒細胞肺炎，必要時需行肺泡灌洗進一步檢查明確。此外患者有抗核抗體滴度升高，結締組織相關性肺病需要進一步篩查。
回顧病史——胸部CT檢查：無明顯動態改變
該患者多次胸部CT檢查結果示兩肺多發磨玻璃密度影及散在小圓形透亮影伴小葉間隔增厚，升主動脈周圍環形稍低密度影，心包積液。
回顧病史——心電圖：動態變化
心電圖（2011-11-10，我院）：1.竇性心律；2.正常範圍心電圖；
心電圖（2018-07-16，我院）：1.竇性心律；2.正常範圍心電圖；
心電圖（2018-11-26，我院)：1.竇性心律不齊；2.加速性交界性心律；
心電圖（2019-09-09，我院)：1.異位心律 2.加速性交界性心律；部分導聯ST-T改變(STⅡ、Ⅲ、avF壓低≥0.05mv，TⅡ、Ⅲ、avF、V2-V6倒置、雙向)V1呈Qr型
進一步完善檢查
動態心電圖（2019-09-13）：1.竇性心律；2.偶發室早；3.偶發房早；4.加速性交界性心律伴不完全性房室干擾脫節；5.加速性交界性逸搏及加速性交界性逸搏心律伴不完全性房室干擾脫節，房性逸搏心律；6.持續性ST壓低伴間歇性T波低平、雙向、倒置。
冠脈雙源CT（2019-09-16）：1.RCA遠段狹窄，考慮周圍軟組織受壓所致。冠脈粥樣硬化；心包少量積液；2.右房周圍軟組織密度影，右房及上腔靜脈受壓，主動脈壁厚。
心超（2018-09-18）：左室舒張功能減退，主動脈瓣鈣化伴輕度關閉不全，輕度二尖瓣關閉不全，右心房及上腔靜脈處增厚；
心臟MRI（2019-09-20）：右心房各壁不均勻增厚，上腔靜脈近心端受累，管腔狹窄；
PET-CT（2019-09-20）: 左側肩胛崗部位局部骨質不連續，FDG代謝增高；雙肺瀰漫性淡磨玻璃密度改變，FDG代謝增高，雙肺墜積部位為著；右肺上葉尖段縱隔旁一混雜磨玻璃密度影，FDG代謝增高，與2019.4.22胸部CT片比較，無明顯改變。右心室亦可見輕度顯影，右心房增大，心房壁顯影。心房上方層面大血管根部FDG代謝增高；胃賁門部位FDG代謝增高，胃壁稍顯增厚，雙側股骨、脛骨、雙側小腿肌肉、跟骨瀰漫性放射性攝取增高。
脛腓骨MR（2019-09-25）：兩側脛腓骨T1信號減低，內見多發小片狀短T1長T2信號影，增強可見輕度強化，周圍軟組織稍腫脹。兩側脛腓骨異常信號影；
唇腺活檢病理（2019-09-16，我院）示：小涎腺組織，間質少許淋巴細胞浸潤。
入院後診治
入院後予哌拉西林他唑巴坦4.5g bid+qn抗感染治療，仍有反覆發熱，2019.9.15予加用米諾環素100mg q12h抗感染後體溫降至正常。再次系統回顧病史，患者有肺、心、血管、骨骼等多系統累及，組織了多學科會診。同時請風濕科會診：唇腺活檢病理未達到乾燥綜合徵診斷標準。結締組織病相關性肺病依據不足。請感染科會診：目前的EB病毒拷貝數一般不會引起病毒性肺炎及淋巴瘤。
多學科聯合診療
徐海主任醫師（影像科）
該患者慢性病程，胸部CT示兩肺瀰漫性磨玻璃樣影伴氣囊樣改變。肺泡壁與肺泡腔病灶均可呈磨玻璃影，前者可有肺泡上皮增生，如原位癌、朗格漢斯細胞增生症，而肺水腫早期可有磨玻璃影，繼續進展可有實變影。該患者慢性病程，多次查胸部CT提示無明顯動態改變，無實變影。右房病灶及升主動脈周圍軟組織影，不排除血液系統起源腫瘤如淋巴瘤可能；該患者骨病以骨質硬化為主（而朗格漢斯細胞增生症以骨破壞）。結合該患者影像學特點：（1).兩肺間質性改變，(2).右心房周圍包塊，包繞右側冠脈動脈，既往有骨質硬化病史，骨活檢病理見泡沫細胞，可以考慮ECD。
顧凱主任醫師（心血管內科）
該患者為老年女性，有活動後氣促，BNP指標升高，結合心臟超聲示EF值正常，胸部CT提示主動脈周圍軟組織影，考慮EF保留性心衰即舒張性心衰可能。回顧了患者既往心電圖檢查，呈動態改變，出現交界性節律，考慮右房腫物侵犯竇房結所致。心電圖提示廣泛ST段改變，與RCA遠段周圍軟組織受壓所致狹窄以及心肌受累相關。結合患者病史及輔助檢查結果綜合考慮系統性疾病所致心臟侵犯。
馬益民主任（骨科）
結合既往病史，該患者以骨痛初發症狀，繼而出現肺、心臟、血管病變，PET/CT提示對稱性硬化性骨骼病變，以長骨為主。患者為老年女性，慢性病程，有多系統受累，需考慮淋巴瘤、骨髓瘤、肺朗格漢斯細胞組織細胞增生症（LCH）以及Erdheim-Chester Disease。骨髓瘤與淋巴瘤部分患者可表現為硬化性骨病，有骨痛症狀，患者目前血液科實驗室檢查尚不支持。ECD的骨骼損害主要表現為長骨和干骺端對稱性硬化，LCH則表現為中軸骨的骨質溶解。因此該患者考慮ECD可能性大。
回顧病史——骨活檢病理
左下頜骨（2011-11-21，我院）：纖維結締組織中多量慢性炎細胞及漿細胞浸潤伴肉芽組織增生；左股骨活檢（2012-05-28，我院）：骨小梁間見黃髓脂肪成分及少量淋巴、漿細胞、組織細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，纖維組織增生，部分骨小梁間完全由增生的纖維母細胞充填，局灶泡沫樣組織細胞，未見明確腫瘤細胞。
朱毅副主任醫師（呼吸與危重症醫學科）
點評骨活檢病理：結合患者既往骨活檢病理，閱片後指出：間質可見成纖維細胞，纖維組織增生，有肉芽組織形成趨向。ECD病理學主要表現為片狀或帶狀泡沫樣組織細胞瀰漫性浸潤，常伴不同程度的纖維化和淋巴細胞、漿細胞浸潤；在該患者左股骨活檢病理中可見骨小梁間質有灶性分布吞噬脂質的泡沫細胞。增生的纖維結締組織需行免疫組化檢查進一步明確診斷。
修正診斷
1、Erdheim-Chester病（累及骨、肺、心臟、胃、肌肉）
2、高血壓（1級，很高危）
3、心包積液（少量）
4、2型糖尿病
5、左側下頜骨部分切除術後（ECD）
6、左股骨下段骨破壞切開活檢術後（ECD）
7、原發性血小板增多症
治療
經查閱國內外文獻，根據最新ECD診療指南，2019-09-26起予聚乙二醇干擾素α-2A 180ug 皮下注射，並建議患者出院後每周予180ug 皮下注射。
隨訪
患者出院後每周皮下注射聚乙二醇干擾素α-2A 180ug，患者咳嗽氣喘症狀較前好轉，體溫恢復正常，體重較前上升。
黃茂主任
Erdheim-Chester（ECD）是一種少見病，通過該病例的學習對我們臨床診療思路的提高有著重要指導作用。該患者慢性病程，有咳嗽氣喘伴發熱的呼吸系統臨床表現，抗感染對症處理後症狀反覆，除了肺部感染常見病之外，我們還需考慮其他疾病如少見病。患者有肺、骨骼及心臟等多系統累及證據，聯合多學科力量進行診斷，為臨床診斷提供集體的決策，應依據一元論篩查系統性疾病。臨床上沒有完美的病案，很多患者的診斷與治療都在摸索著進行。我們需要理論和臨床相結合，讀書而不臨證，臨證而不讀書，皆不可成醫也。此外，對於臨床工作中遇到的問題，我們應養成及時檢索查閱文獻的習慣，豐富知識框架，增加對少見病的認識，提高臨床思維能力。
作者介紹
蔡清
住院醫師，2019級PCCM學員，參與了多項省級和國家級基礎和臨床研究，發表中華級核心期刊論文1篇。
本文完
編輯：《呼吸界》Jerry
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