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對於呼吸醫生來說，臨床可能遇到吸入化學刺激物，出現急性中毒的病人。由於病人缺乏防護意識、自身不重視，患者起病急、入院時病情重，處理起來相當棘手。
遇到這種病人，臨床上如何進行呼吸支持、控制全身和肺臟的炎症反應、糾正休克、糾正酸中毒、改善凝血功能，提高患者存活率？吸入化學刺激物後期可造成支氣管擴張、閉塞性支氣管炎、肺纖維化，導致肺功能低下，臨床如何處理和改善？
為此，《呼吸界》已推出「吸入之殤」系列，和大家分享在處理吸入性呼吸重症病人時的親身經歷和寶貴經驗。
三位工人第一天從事此項工作就都出現不同程度中毒？
用稀料清理泡沫後意識喪失，清醒後又呼吸困難
患者於2016年3月15日上午與工友一起在室外從事牆壁殘餘泡沫清理工作，該場所曾用於展覽用途，工作中需要使用稀料清理泡沫，工作場所寬1米，長8米，高4米，通風欠佳，有刺激性氣味，患者工友於高處工作，氣味較小，底部氣味較大，患者在進入工作場所底部作業，使用稀料100 ml，約10分鐘後出現意識喪失，10分鐘後被兩名工友救出。患者約2分鐘後意識轉清，有頭暈、咳嗽、咳痰、呼吸困難症狀。施救患者的兩名工友也同時感不適就醫。3名患者均為第一天從事此項工作，無口罩、手套等防護措施，未接受過培訓。其工作所用稀料在我院毒物化學實驗室檢測，成分為三氯甲烷。
他們的臨床資料有何異同？異常的肝功能提示了啥？
病例1（底部作業工人）
患者男性，47歲。接觸三氯甲烷後出現意識喪失，意識轉清後患者有頭暈、咳嗽、咳痰、呼吸困難症狀。查體：T 36.5℃，P 64次/分，RR 20次/分，BP 123/70 mmHg。神清，精神弱，口唇發紺，鞏膜無黃染，雙肺可聞及濕羅音，心率98次/分，律齊，心音有力，未聞及心臟雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，四肢肌力，肌張力正常，無震顫，膝反射、跟腱反射存在，病理征陰性。既往體健。吸煙30年，6支/天，未戒煙。
呼吸室內空氣時，動脈血氣分析示PH 7.38，PaCO2 43 mmHg，PaO2 61 mmHg，HCO3- 23 mmol/L，SaO2 90%。血常規：白細胞 3.49×10^9/L，中性粒細胞 79.6%，血紅蛋白 138 g/L，血小板 139×10^9/L。肝功能明顯異常【表1】；尿常規和生化腎功能正常，凝血檢查正常，B肝表面抗原和C肝抗體均陰性。頭顱CT未見腦水腫。腹部超聲肝膽未見異常。心電圖為竇性心律，大致正常。心臟彩超示心臟結構和功能未見明顯異常。發病當日胸片示雙肺呈向心性分布的磨玻璃影。
【表1】急性三氯甲烷中毒患者肝功能指標的變化
註：NA：未做此項檢查
縮略語：AST= 穀草轉氨酶，ALT = 谷丙轉氨酶，TBIL = 總膽紅素，DBIL=直接膽紅素，IBIL = 間接膽紅素，CREA = 肌酐
胸部CT：雙肺沿支氣管血管束分布肺泡填空影，提示肺泡性肺水腫【圖1-2】。支氣管鏡鏡下見支氣管粘膜明顯充血【圖3A】。左下肺葉支氣管開口粘膜活檢病理：組織被覆上皮部分脫落，基底膜增厚，間質性水腫，散在及灶狀淋巴細胞浸潤【圖3B】。
【圖1】後前位X線胸片
（A）病例1患者接觸三氯甲烷當日胸片，雙肺向心性分布的滲出陰影，左肺為著；（B）第4天胸片，雙肺滲出影較前明顯吸收好轉。
【圖2】接觸三氯甲烷當天胸部HRCT
雙肺多發斑片狀滲出灶，呈向心分布，左肺為著，符合肺水腫。
【圖3】接觸三氯甲烷第4天
（A）支氣管鏡下可見支氣管粘膜廣泛充血。（B）支氣管粘膜活檢，低倍鏡下見組織被覆上皮部分脫落（箭頭），基底膜增厚，間質性水腫，散在及灶狀淋巴細胞浸潤
入院後給予患者心電監護，先給予文丘裡面罩吸氧，氧濃度35%，病情好轉後改為鼻導管吸氧。靜脈甲強龍 80 mg QD × 4d，40 mg QD ×4d，之後改為口服甲強龍 24 mg QD × 7d，逐漸減量至停藥。口服利尿劑、霧化布地奈德，每次2mg，BID。保肝治療給予還原性谷胱甘肽1.2 g QD ivgtt × 7d。
病例2、3（救患者的兩位工友）
男性，年齡分別25歲和38歲，均出現頭暈、咽干，無呼吸困難、無噁心、嘔吐。2例患者均未出現低氧血症，胸片未見明顯異常。生化肝功異常，穀草轉氨酶、谷丙轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素均輕度增高。尿常規和生化腎功能正常。在急診處置，給予保肝、對症支持治療，觀察3d，肝功能指標複查無異常後離院。
談談「麻醉神經，損傷器官」的幕後黑手
三氯甲烷（trichloromethane，chloroform，CHCL3）又名氯仿，為無色、易揮發的液體，有特殊的甜味 [1]。三氯甲烷曾主要用作麻醉劑，目前用作脂類、橡膠、油漆、磷的溶劑和萃取劑，在製造合成纖維、塑料、殺蟲劑、乾洗劑的過程中均可接觸 [1,2] ，目前在工業上作為溶劑用途廣泛 [1,4]，在職業環境中主要是通過呼吸道和皮膚接觸吸收 [3]，如果防護不當，容易導致三氯甲烷中毒。
三氯甲烷中毒的主要靶器官為中樞神經系統、肝臟和腎臟，光氣的主要靶器官為呼吸系統。
本文病例1在接觸溶劑三氯甲烷後出現意識不清，肝功能損害，肺水腫；病例2和病例3亦出現神經系統、肝功能損害，結合患者接觸史，臨床資料和實驗室結果，參照職業性急性化學物中毒的診斷總則和職業性急性光氣中毒診斷標準 [5,6]，病例1診斷為急性中度三氯甲烷中毒和急性重度光氣中毒，病例2和病例3診斷為急性輕度三氯甲烷中毒。
近年來，陸續有三氯甲烷中毒的報道，主要損傷器官為肝臟 [7-9]，在我們的報道中中毒途徑為吸入，損傷器官為肝臟和肺臟；三氯甲烷遇光時與空氣中的氧分子作用，分解生成光氣和氯化氫，光氣吸入導致肺損傷。
三氯甲烷可以通過消化道、呼吸道和皮膚接觸進入機體，經消化道吸收快而完全，以蒸汽形式經呼吸道吸入時，人體吸收率為66%左右，雙手浸入三氯甲烷液體1分鐘，相當於吸入11.8g/m³濃度三氯甲烷1分鐘 [1]。
本文中患者中毒方式為呼吸道吸入和皮膚接觸。三氯甲烷進入機體後，迅速分布於全身各組織，在脂肪、大腦、肝臟和腎臟的含量相對較高。三氯甲烷屬中等毒性，主要作用於中樞神經系統，具有麻醉作用，並具有肝腎毒性。三氯甲烷在體內的中間代謝產物光氣，導致谷胱甘肽耗竭和脂質過氧化，引起肝臟、腎臟毒性作用 [1,10]。
本文中病例1出現意識不清和肝功能損害，與三氯甲烷中毒的靶器官一致，患者沒有出現腎臟功能不全。入院後給予還原性谷胱甘肽保肝治療，患者轉氨酶逐漸下降，病情恢復。對於急性重度三氯甲烷中毒合併急性肝衰竭者，可以應用血液灌流術聯合血漿置換術 [9]，並且血漿置換術對免疫系統功能具有調節作用 [11]。
三氯甲烷遇光分解生成光氣，光氣又稱碳醯氯，常溫下是無色、有霉變乾草和腐爛水果樣氣味的氣體，高濃度時有辛辣味，光氣毒性比氯氣約大10倍，屬高毒類，主要毒性是呼吸系統損害，可導致肺化學性炎症和肺水腫。光氣中毒的機制是光氣的羥基與肺組織細胞內的蛋白質、酶及類脂的功能基團結合發生醯化反應，干擾細胞正常代謝，使細胞膜和肺泡Ⅱ型上皮細胞破壞，表面活性物質生成減少，導致肺泡萎陷，肺順應性降低，臨床表現為化學性肺炎和肺水腫 [1]。本例較重患者的治療過程表明，對於化學性肺水腫急性期的治療，立即給予全身激素，靜脈甲潑尼龍初始劑量為每天1 mg/kg，治療反應好，激素不宜過早停用，否則可能出現化學性肺水腫復發，應逐步減藥至停用。
此次事件導致3名工人急性三氯甲烷中毒，其中1例病情較重，經過治療，患者病情均得到緩解，預後較好。三氯甲烷中毒沒有特效解毒劑，採取綜合治療。中毒救治時需要考慮到三氯甲烷產生光氣的肺毒性作用，對於其導致的肺水腫治療，早期足量足療程應用激素是急性期治療的關鍵。在接觸有毒化學物質前，崗前教育和做好防護措施是避免發生急性中毒的關鍵。
參考文獻
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作者介紹
葉俏，主任醫師、教授、博士生導師；北京朝陽醫院職業病與中毒醫學科主任；中華醫學會呼吸分會間質病肺疾病學組委員；中國醫師協會間質性肺疾病工作組委員；中華預防醫學會職業病分會委員 等。
牛穎梅，博士，副主任醫師，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院職業病與中毒醫學科，從事職業病、急慢性化學品中毒診治工作。以第一作者發表SCI論文4篇，在國內核心期刊發表學術論文20篇。
國家科技重大專項重大新藥創製（編號2014ZX09J15104），抗毒藥物與毒理學國家重點實驗室開放課題（TMC201503），北京市衛生系統高層次衛生技術人才項目（2015-3-024）