最近，咳嗽的孩子還是不少，特別是標題中提到的情況非常常見，今天丁香媽媽就請孔令凱醫生通過一個案例，和大家講講這種咳嗽可能是怎麼回事、需不需要擔心。
一位 4 歲的小朋友，1 個月前有發熱流涕表現，之後很快出現了咳嗽，現在孩子咳嗽就是夜間 2 點左右一陣、早晨起來一陣、跑跳時一陣、喝涼風后一陣，其他時間都挺好的，基本不咳嗽。
孩子沒有其他問題，也不喘，吃喝玩正常，生活不受啥影響。
小時候孩子有濕疹，家族沒有哮喘病史，媽媽有過敏性鼻炎。
媽媽感覺孩子咳嗽這麼久了，就有些擔心，看到科普說，這種咳嗽，像是典型的咳嗽變異性哮喘，一看到「哮喘」，家長更擔心了，這種情況要怎麼辦呢？
什麼是咳嗽變異性哮喘？
咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），有些地方也叫咳嗽為主（cough-dominant asthma）的哮喘。
國內把這種當做是哮喘的一個分型，但是也提出其和典型哮喘的機理是不完全一致的。
該類型的表現就是只有咳嗽，通常是乾咳，在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣後咳嗽加重，沒有喘息等哮喘的表現[1]，所以才有上面這樣的名字。
這種情況和氣道高反應有關，就是氣道遇到刺激後，容易收縮、出現咳嗽症狀。
國內資料認為，咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽（也就是大於 4 周的咳嗽）的最常見原因[1]。
圖片來源：站酷海洛
什麼症狀考慮咳嗽變異性哮喘？
診斷標準是什麼？
有下面症狀時，考慮為該問題：
（1）持續咳嗽 >4 周，通常為乾咳，常在夜間和(或)清晨發作，運動、遇冷空氣後咳嗽加重，臨床上無感染徵象或經過較長時間抗菌藥物治療無效；
解釋：這個講的是什麼症狀時，要考慮咳嗽變異性哮喘，同時排除了感染導致的咳嗽。
（2）支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽症狀明顯緩解；
解釋：考慮咳嗽和氣管收縮相關，所以支氣管擴張劑有效。
（3）肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性；
解釋：氣道輕微的收縮，所以肺通氣功能正常；支氣管激發實驗就是刺激支氣管，讓其收縮出現症狀。
（4）有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷；
解釋：過敏性疾病就是個輔助方式，不能當診斷標準。
（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
解釋：這句看起來是廢話，但是比較重要，排他性的診斷，如果有其他表現，就不考慮這個，因為其他的問題，也會導致一過性的氣道高反應或者咳嗽高敏感性，出現類似的問題。
圖片來源：站酷海洛
案例中的孩子
要首先考慮咳嗽變異性哮喘嗎？
如果按照上面的那些標準，孩子咳嗽大於 4 周，是乾咳，同時有以上咳嗽的典型表現，那不是就應該向這個問題考慮嗎？
同時，也說了，咳嗽變異性哮喘是孩子們慢性咳嗽最常見的原因，我們首先考慮這個問題，也是最應該的啊。
稍等，稍等。
第一，國內提示，咳嗽變異性哮喘是總體兒童慢性咳嗽最常見的原因不錯，但也說了，在 0～6 歲兒童中，呼吸道感染和感染後咳嗽是最常見的，所以，咱們還得考慮下感染相關的咳嗽。
第二，在國外資料中，對於兒童中咳嗽變異性哮喘的質疑逐漸增多，認為極少孩子的慢性咳嗽是該問題導致的[2]。但提到了，哮喘是慢性咳嗽的常見原因，尤其是伴有喘息時。
在 CHEST2020 年的兒童慢性咳嗽管理流程[2]中，提到了持續的咳嗽，沒有喘息時，不應該視為哮喘的變異表現，僅憑咳嗽症狀就診斷哮喘，是有些過度診斷的。
同時在文中提到一個研究，發現持續咳嗽（沒有喘息）大於 3 周的兒童，和經典哮喘明顯不同，反而類似於無症狀人群，結論是：咳嗽變異性哮喘可能是大多數社區兒童持續咳嗽的誤稱。
第三，上一條咳嗽變異性哮喘的診斷裡面，也說了，要排除其他診斷，這個要排除的，裡面當然也包括最常見的感染後咳嗽啦。
對於感染後咳嗽，常見的就是病毒感染後咳嗽（postviral cough），因為氣道炎症仍然存在（好不這麼快），可能導致咳嗽敏感性增加（increased sensitivity），這種高敏感性會導致咳嗽在運動或者受到冷、煙刺激時出現，同時還有一過性的氣道高反應，所以其導致的咳嗽和上面講的咳嗽變異性哮喘不好區分，或者就是一樣。
另外，再多說一句，運動可以讓任何類型的咳嗽加重。
在普通感冒時，孩子氣道敏感性會增高，一般這種敏感性 2～4 周才逐漸消退，所以，雖然不流鼻涕了，但可能仍有一些咳的原因。
如果 4 周后，孩子咳嗽還是不好，那就是我們所說的慢性咳嗽了，這其中首先考慮感染後咳嗽的問題。
對於 6 歲以內的孩子，如果之前有感染問題，之後出現咳嗽長期不好（持續 8 周以內），仍可考慮感染後咳嗽的問題。但如果大於 8 周仍不見好轉，就要考慮其他問題了。
圖片來源：站酷海洛
有類似情況的孩子
應該怎麼辦？
對於這種不影響孩子的，就是家長覺得擔心的咳嗽，家長們了解清楚原理之後，避開各種刺激和損傷，就可以積極的觀察了。
啥意思呢？就是：
保持好室內的濕度讓孩子呼吸道舒服：避免孩子接觸二手煙、三手煙，減少呼吸道刺激；正常的照顧孩子飲食，適當運動。
之後，就觀察孩子咳嗽的情況（好轉還是加重），等待咳嗽自行好轉，進行再次評估（2 周左右）。
如果孩子咳嗽症狀減輕了，那就提示即使感染後的咳嗽了，繼續等待就可以了。
如果孩子咳嗽仍然存在，可以再觀察 2 周；如果家長受不了了，或者孩子咳嗽加重了，那可以和醫生溝通，通過試驗性的治療，判斷是否有咳嗽變異性哮喘的問題。
怎麼判斷呢？醫生一般會讓孩子霧化布地奈德或者使用輔舒酮 + 儲物罐（CHEST 推薦使用激素；uptodate 認為使用激素或者萬托林都可以），使用 2～4 周，一般 2 周就可以評估。
如果無效，可排除咳嗽變異性哮喘，如果有效，是否能診斷呢？
也不可以，還極有可能咳嗽到時間了，自己好了呢。如果這時沒有明確的哮喘表現或者明確的檢查結果能明確為哮喘，CHEST 認為可以停激素，UPTODATE 表示同意[2,3]。所以即使好了，也能停下激素來，看看後續的咳嗽情況，是否會再次起來。
P.S. 如果真是哮喘，也不要耽誤，該怎麼處理，就怎麼處理哦。
圖片來源：站酷海洛
臨床中，還有哪些複雜問題？
如果孩子刺激性咳嗽非常明顯，一直不停的咳嗽，能用些激素霧化，讓孩子緩解下嗎？
沒有證據提示有效，所以一般不會給的，還是用控制濕度、蜂蜜緩解咳嗽這些措施，如果能找到原發疾病，針對原發疾病治療。
同時這些時候，還是看孩子的表現，一般都是狀態比較好的，就是咳咳咳，所以不做治療也有些底氣。
但是如果孩子不舒服，家長特別擔心緊張怎麼辦？講清楚利弊，試驗性的治療不為過。
另外，孩子慢性咳嗽時，還有好些是合併性的咳嗽，不是單一原因，比如感染後咳嗽合併上氣道咳嗽綜合徵，感染後咳嗽合併哮喘等等。
當然了，實際生活中，孩子生病時出現的很多情況，都是家長們是難以自行判斷的，咱們也沒必要自診自判。遇到拿不準的情況時，及時諮詢醫生就好了。
參考文獻
[1].中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂).中華兒科雜誌.2014.
[2].Chang AB. Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Jul;158(1):303-329. doi: 10.1016/j.chest.2020.01.042. Epub 2020 Mar 14. PMID: 32179109.
[3].Anne B Chang.兒童慢性咳嗽的診療方法.uptodate.2020.
本文專家
孔令凱
合作專家
中國人民解放軍第二軍醫大學
兒科學碩士 兒科主治醫生
劉華
審核專家
北京和睦家醫院 兒科主治醫師
策劃製作
策劃：阿童木
監製：大力
題圖來源：站酷海洛