這是一例診斷明確的壯年流感患者，治療過程中反覆出現高熱，經過多種檢查，綜合分析，最後熱退出院。診治過程中一些細節值得深思。
患者丁某某，男性，47歲，主因「咳嗽咳痰伴發熱3天，氣喘2天」，於2019年1月1日 14:20入住我科。
現病史
3天前無明顯誘因出現咳嗽發熱，體溫最高40.1℃，咳嗽無痰。自服羅紅黴素，清開靈滴丸，撲熱息痛，念慈菴枇杷露等，熱退至37.8℃左右，又再升高。前日夜間開始出現氣短。今日到當地醫院就診，查肺CT示雙肺多葉段肺炎，白細胞低，轉來我院就診，急診查血氣分析示呼吸衰竭。收入院治療。病初有腹瀉1天，數次，為稀糊狀便。睡眠尚可，昨夜開始進食稍差。
既往史
抑鬱症30年，常年口服氯氮平，每日晨一次。平素無工作，無正常生活能力。日常飲食自理。否認高血壓病、糖尿病、腦血管病、心臟病、肺部疾病及腎病病史。
入院查體
體溫40.9℃，脈搏98次/分，呼吸25次/分，血壓125/70 mmHg，體重58.5kg。神清語明，語顫不能配合，雙肺呼吸音稍弱，雙肺聞及廣泛濕羅音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。
輔助檢查
肺CT：雙肺多葉段實變影及淡斑片影。
血常規：白細胞計數：4.7×10^9/L；中性粒細胞百分比：79.5%；淋巴細胞百分比：16.8%；單核細胞百分比3.2%，血紅蛋白：144g/L；血小板數：108×10^9/L。
血氣分析：酸鹼度 7.53，二氧化碳分壓 30mmHg，氧分壓 48mmHg。
入院診斷
1.重症肺炎 2.I型呼吸衰竭 3.精神分裂症 4.低蛋白血症 5.低鈉血症 6.低鉀血症 7.低氯血症
總結病例特點
中年男性，流感季節起病，高熱乾咳，病情進展迅速，肺CT顯示雙肺多葉段肺炎，血常規白細胞低，血氣分析提示呼吸衰竭。
1、流感季節，早期用藥
患者中年男性，急性起病，考慮目前流感流行季節，肺部炎症考慮為混合感染，根據病情予美洛西林鈉舒巴坦鈉+莫西沙星靜點+奧司他韋150mg間隔12小時一次口服抗感染、甲潑尼龍抗炎、靜注人免疫球蛋白改善免疫力治療，泮托拉唑鈉靜點預防應激性潰瘍及消化道出血。針對患者精神問題自服氯氮平等藥物治療。
2、重症肺炎，機械通氣
雖予上述積極治療但仍未能阻止病情進展，1月2日患者呼吸衰竭明顯，面罩吸氧流量8L/min情況下經皮血氧70%，遂轉入重症監護室進一步救治，入ICU後根據患者病情立即靜脈麻醉可視喉鏡下予以氣管插管，吸出芝麻樣物質，接呼吸機輔助通氣，呼吸機SIMV模式，吸入氧濃度100%，PEEP12cmH2O。並予亞胺培南西司他汀+莫西沙星靜點+奧司他韋150mg日二次口服（鼻飼）抗感染、甲強龍靜點抗炎糾正呼吸衰竭、同時營養支持、臟器保護、對症治療。氣管鏡檢查未見確切病灶。
3、病情好轉，確診流感
後患者病情逐漸好轉。1月7日停奧司他韋（鼻飼），1月8日拔除氣管插管後無明顯呼吸困難。流感咽試子檢測送疾控中心，回報提示：流感病毒。
4、二次發熱，追本溯源
1月9日上午轉回我科後根據病情予鼻導管吸氧，美洛西林鈉舒巴坦鈉靜點抗感染、氯氮平治療精神分裂、倍他樂克控制心室律、以及靜脈補液、對症治療，同時停止激素治療。當晚患者又出現發熱，考慮與停用激素相關可能性大，調整抗感染藥物為比阿培南靜點+阿比多爾口服抗感染（療程5日）、柴芩清寧膠囊口服解熱、對症治療。
5、痰液培養，調整用藥
1月11日患者痰細菌培養（一般細菌培養+嗜血桿菌培養）回報示：金黃色葡萄球菌（MRSA）；加用萬古黴素靜點抗感染治療。
6、新發皮疹，對症處置
1月14日發現患者出現皮疹，對此請皮膚科會診診斷：過敏性皮炎？刺激性皮炎？為警惕藥物因素調整比阿培南為頭孢他啶靜點抗感染，按會診意見予依巴斯汀片口服、新適確得及貝復新外用治療。
7、熱退疹消，真菌出現
1月15日患者出現口腔白膜，咽拭子送檢回報檢出真菌孢子，予大扶康應用（先口服，後改為靜點）抗真菌治療。後患者一般狀態及發熱、皮疹情況均逐漸好轉，監測感染指標改善。
8、三次發熱，考慮藥疹
1月16日患者發熱情況反覆，考慮患者一般狀態改善，感染指標好轉，發熱需警惕藥物相關因素，停注射用頭孢他啶靜點。
9、症狀好轉，影像滯後
1月18日複查肺CT較1月8日肺CT比較雙肺滲出部分增多，考慮：患者一般狀態好轉，感染症狀及感染指標改善，提示病情好轉，患者肺CT示肺部滲出增多可能為患者停用靜脈激素後又發熱數日存在病情進展未捕捉到肺部影像高峰。因患者感染好轉，並結合皮疹情況，停用萬古黴素靜點。
1.8與1.18胸部CT對比
10、四次發熱，停止用藥
1月18日患者又出現高熱，考慮不排除藥物熱，故予停一切靜脈用藥。後患者發熱及皮疹情況均逐漸緩解。
11、熱退好轉，予以出院
1月21日予辦理出院。患者住院期間化驗提示肝功能異常，考慮為呼吸道感染肝損害，積極抗感染治療同時予復方二氯醋酸二異丙胺注射液靜點保肝治療，後監測肝功能逐漸改善。
體溫單
用藥過程
輔助檢查
出院情況
患者現一般情況基本恢復，連續3天未再有發熱，時有咳嗽，無明顯咳痰，監護示血壓、血氧及心律水平無明顯異常。進食及二便無明顯異常。輕柔活動無明顯喘息氣短。
查體：體溫36.4℃，脈搏86次/分，呼吸14次/分，血壓127/74mmHg，神清，語明，靜息狀態呼吸平穩，無發紺，口腔清潔度可，未見白膜，聽診肺部可聞及濕囉音。心腹查體無殊，無浮腫，皮疹基本消退。
出院診斷
1.重症肺炎 2.流行性感冒 3.Ⅰ型呼吸衰竭 4.精神分裂症 5.低蛋白血症 6.低鈉血症 7.低鉀血症 8.低氯血症 9.竇性心動過速 10.肝功能異常 11.過敏性皮炎？12.刺激性皮炎？
經驗教訓
此患者以肺炎入院，根據患者入院時臨床表現及血氣分析，考慮重症肺炎診斷明確，病原學為重症肺炎診斷的核心，此患者儘早送檢病原學檢查，並及時行支氣管鏡檢查，病原學為流感病毒合併MRSA，在儘早應用抗病毒的同時，在沒有細菌學證據之前，根據經驗給予抗菌素治療，患者轉出ICU後痰培養病原學提示為MRSA，根據藥敏調整抗生素給予針對性治療。
流感病毒感染後容易繼發肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等感 [1]，混合感染常常導致患者預後不良。目前文獻報道流感後繼發細菌感染致病機制，包括流感病毒引起的上皮細胞損傷假說，從而繼發細菌入侵 [2]。其他假說包括：肺泡巨噬細胞吞噬細菌的減少 [3]，TOLL樣受體的下調，1型干擾素產生的中性粒細胞聚集的一致作用，是流感病毒繼發細菌感染的常見原因 [4]。另外，由於流感病毒感染，免疫細胞（T細胞）可能參與急性肺損傷，這可能有助於促進繼發細菌入侵 [5]。流感病毒繼發細菌感染上世紀文獻報道最常見的肺炎鏈球菌，近年來文獻報道流感後感染金黃色葡萄球菌的嚴重病例 [6]，常常與金黃色葡萄球菌產生的殺白細胞素有關。
流感病毒感染後是否應用激素是一直爭議的存在，有文獻報道糖皮質激素能夠降低H1N1患者的熱退時間，增加氧合指數，減少滲出，從而減少進展為ARDS [7]。但是最新的文獻報道顯示接受糖皮質激素治療的甲流患者機械通氣時間更長，死亡風險更高。在流感病毒感染病程的2周左右，患者症狀無好轉，肺CT不除外機化性肺炎，可考慮加用激素治療。該患者就是早期即應用了甲強龍，是否與患者後期治療過程中繼發真菌感染、肺CT遲遲不能吸收等有關，值得深思。
由用藥所致的發熱稱為藥物熱，常伴有皮疹，藥物過敏反應是最普通的機制。熱型多種，停藥後體溫恢復正常的時間是1～6天。由於藥物，尤其是抗生素的濫用，藥物熱在發熱病人中所占的比例呈現上升態勢，一方面提醒我們合理用藥，另一方面，應提高對藥物熱的重視程度，及早發現，及時治療。該患者就是應用大量抗生素後，先後出現高熱、皮疹等臨床症狀，我們經過認真分析，考慮藥物熱，果斷停止一切抗生素治療，患者熱退，臨床其他症狀好轉，各項化驗指標趨於正常，儘管肺CT顯示有所進展，考慮到影像學常常滯後於臨床，囑出院後複查肺CT，但遺憾的是該患者沒有隨診。
參考文獻
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