病例摘要

患者女性，64歲，因「確診肺栓塞5月，乏力3月」，於2019年8月20日入院。

現病史

患者2019年3月20日無明顯誘因出現左側肩部疼痛，放射至心前區及左上肢，持續約20分鐘自行緩解。其後出現活動後左下肢疼痛，於本地醫院行下肢彩超提示左下肢脛後靜脈血栓，左小腿肌間靜脈血栓；CTPA：右下肺動脈個別分支分叉部位偏心性小缺損，考慮周圍型肺栓塞可能性大；冠脈CT：冠狀動脈輕度粥樣硬化表現；診斷肺栓塞，冠心病待除外，皮下注射低分子肝素治療，出院後口服阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgq12h、利伐沙班20mgqd治療，治療過程中出現牙齦出血，利伐沙班減至10mgqd 口服治療，未再出血，未監測凝血指標，口服利伐沙班1月後自行停藥。3月前無明顯誘因出現乏力，2019年7月11日複查CTPA：雙肺下葉肺動脈分支內肺栓塞，雙肺下葉少許墜積性改變，右肺中葉小結節，主動脈壁鈣化，雙側胸膜增厚；下肢彩超：雙下肢深靜脈未見血栓。

既往史

高血壓病史半年，規律服用氨氯地平控制血壓，40年前行闌尾炎手術，3年前左肩部外傷史，2019年6月出現右上肢無力，查凝血提示纖維蛋白原0.75g/l，輸注新鮮冰凍血漿治療，複查纖維蛋白原0.63g/l；8月19日查CEA 410.4ng/ml，頭頸CTA未見異常，全腹增強CT提示膽囊壁增厚，胰腺萎縮，左腎小囊腫，胃底幽門胃黏膜脫垂，盆腔積液，婦科彩超提示：雙側附件區實性占位。盆腔MRI平掃+增強：雙側附件占位，考慮卵巢癌？網膜增厚，轉移？盆腔大量積液，宮頸納氏囊腫。

入院查體

T：36.3℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：129/88mmHg。神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，無肝掌、蜘蛛痣。口唇無發紺，頸靜脈未見充盈，雙側胸廓對稱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及乾濕囉音，未聞及胸膜摩擦音，心率75次/分，律齊，心音正常，各瓣膜區未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢未見浮腫。

輔助檢查

檢驗：CEA 410.4ng/ml，尿酸 367.0 umol/L 偏高；

纖維蛋白原 1.000 g/L 偏低, D-二聚體測定 7.67 mg/L(FEU) 偏高, 纖維蛋白（原）降解產物 55.6 ug/ml 偏高；

血常規、N-端腦利鈉肽前體 、肌酸激酶同工酶 、 肌鈣蛋白I 、 肌紅蛋白 、中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA、c-ANCA）、抗心磷脂IgG抗體陰性；

血氣分析（未吸氧）：pH 7.484，pCO2 33mmHg，pO2 65.1mmHg；同型半胱氨酸 23.60 umol/l 偏高。

凝血因子檢測：凝血因子Ⅶ 236%，凝血因子Ⅷ 27.5%，凝血因子Ⅹ 69.8%，凝血因子Ⅻ 173.4%，蛋白C活性 58%，蛋白S 21.5%。

檢查

心電圖：1.竇性心律 2.異常q波(III) 3.ST-T改變（各導聯 ）；

胸部CT+CTPA：1.雙肺小結節病灶，2.右下葉肺動脈栓塞（右下葉肺動脈遠端及外基底段肺動脈近端分別可見小圓點狀充盈缺損）；3.肝周少量積液；4.肝門區結節影，門靜脈病變？

心臟彩超：EF 61%，左心房室增大，左室收縮功能正常，左室舒張功能下降；

四肢血管超聲：左下肢大隱靜脈中上2/3段血栓形成，左下肢股總靜脈瓣功能不全，右下肢膕靜脈中下段不全性血栓形成，下腔靜脈未見明顯異常；

婦科+腹水B超：子宮內膜增厚雙側附件區實性占位---卵巢癌？（轉移性腫瘤不除外），肝周、兩側腹、下腹部均可見游離液性暗區，內透聲好，最大液深82mm，位於下腹部；

婦科液基細胞學：高度鱗狀上皮內病變。行腹腔穿刺引流，引出深茶色腹水1500ml，腹水細胞學診斷：塗片內可見少量成團排列的異型細胞，細胞核增大，染色質增粗，胞漿粉染，高度可疑為上皮源性惡性腫瘤。

腹部MRI增強：膽囊癌可能。

初步診斷

1、肺栓塞（低危組）2、低氧血症 3、雙下肢深靜脈血栓形成 4、凝血功能異常 5、腔隙性腦梗死 6、雙側附件區實性占位性質待定-卵巢癌？7、膽囊結石

診治過程：入院評估，Geneva評分3分，Padua評分6分，嚴密護理，監測VTE評分，未予特殊治療。

目前情況

患者無咳嗽、咳痰，無咳血，無胸悶、胸痛、氣短，乏力，近2天自覺食納差，左側腹腔穿刺部位局部皮膚淤血。

目前問題

1、患者肺栓塞診斷明確，需抗凝治療，同時已使用冠心病抗血小板治療，目前治療已有出血傾向，如何選擇抗凝方案及療程？

2、肺栓塞病因考慮為惡性腫瘤，膽囊癌是否為原發灶？卵巢占位為轉移癌？目前是否有手術時機？

中日醫院專家會診意見

心內科孫藝紅教授

心臟病變方面，根據患者超聲心動圖結果，左房、左室及室間隔基底部增厚，左室舒張功能異常，可由高血壓引起，但患者僅半年高血壓病史，可能存在既往未發現情況。

另外，患者左肩疼痛及放射痛，需警惕心絞痛，患者第一份心電圖存在III導聯病理性Q波，下壁心肌缺血可引起，但也可能與導聯位置有關，可囑患者深吸氣後複查心電圖以鑑別。患者第二份心電圖V3-V6導聯T波由低平變為倒置，不除外冠脈缺血可能，雖然冠脈CTA未見大血管狹窄，但不除外微血管病變可能。應注意監測心電圖及血壓情況，篩查其他心血管病危險因素。患者目前並無ACS證據，症狀不頻繁，採用阿司匹林聯合替格瑞洛治療過度。在雙抗基礎上聯合利伐沙班抗凝後出現牙齦出血很常見，不能認為患者屬於出血高危人群，可酌情調整抗血小板藥物。

神經內科劉尊敬教授

患者2019年6月出現右上肢無力症狀，需鑑別腦梗死、頸椎病、周圍神經痛、腦轉移瘤等病變，需要進一步追問病史，是否存在無下肢症狀、意識障礙等，顱腦核磁及DWI序列有無檢查。患者目前高齡，既往存在高血壓病史，可出現腦小血管病變，目前顱腦MRI傾向於陳舊病變。患者既往已行頭頸CTA檢查未見明確狹窄，主要以一級預防為主。結合患者下肢DVT和PE情況，建議選擇直接抗凝，而非抗血小板治療。

婦產科陳芳教授

患者液基＋陰道鏡提示惡性腫瘤，腹水塗片懷疑上皮源性，卵巢占位惡性腫瘤可能性很大，但病史資料欠缺，如有無陰道出血、盆腔檢查如何、外陰、陰道、宮頸如何等，這些需進一步完善病史。患者6月時尚無占位，8月即出現腹水及雙側卵巢占位，若為卵巢原發腫瘤多為單側，因此轉移癌可能性大。患者CEA明顯高於CA125，提示消化道來源腫瘤可能性大，結合目前腹部核磁結果，需進一步明確是否為膽囊癌原發。

腫瘤科

同意婦產科意見，患者最新腹部MRI提示膽囊癌可能，可考慮行腹腔鏡檢查待進一步明確膽囊癌可能。

血液科高亞玥教授

患者病史存在纖維蛋白原減低，需鑑別原發纖維蛋白原減少及獲得性纖維蛋白原減少，常見病因如肝病、DIC、嗜血細胞綜合徵、免疫病等。患者PT、APTT為正常，考慮腫瘤引起慢性DIC相關纖維蛋白原消耗可能性大，纖維蛋白原減低與凝血酶結合也會出現血栓問題。若纖維蛋白原＞0.5g，可用低分子肝素抗凝，口服抗凝藥目前無證據。若需手術需將纖維蛋白原調至正常，可補充血漿和纖維蛋白原。目前用藥方面，考慮腫瘤消耗引起纖維蛋白原下降，應積極抗凝，建議採用低分子肝素。

呼吸與危重症醫學科翟振國教授

患者目前肺栓塞及下肢靜脈血栓較明確，腫瘤或血栓形成均可解釋纖維蛋白原下降情況，需要治療量且足療程抗凝。腫瘤方面需儘快獲得病理，完善基因檢測，但患者目前腫瘤已多發轉移，總體預後不佳。該病例提醒我們對於老年人無誘因肺栓塞需高度警惕潛在腫瘤，文獻表明首次發現的肺栓塞後2年內約15%-20%會發現腫瘤。因此臨床要格外注意腫瘤篩查。

王辰院士

肺栓塞往往作為腫瘤的首發症狀出現，且多為復發性肺栓塞，該患者首發病灶可能為膽囊癌，繼發高凝，由於患者中途停用抗凝藥，導致治療效果不佳。患者心電圖存在S1QIIITIII表現，符合肺栓塞改變。腹部MRI提示膽道腫瘤伴多發轉移，肺CT提示多發肺結節，提示肺內轉移。均支持惡性腫瘤轉移診斷。若為下肢深靜脈血栓脫落引起肺栓塞，往往無肺動脈高壓，且合併右心擴大、BNP升高等。

下一步治療方面，首選從腹水細胞學中鑑別腫瘤來源，並明確有無基因變異。患者既往腦梗死可能由於高凝狀態引起，也可能存在反常栓塞，可行超聲心動圖明確有無房間隔非解剖性閉合。腫瘤方面，需綜合評估，明確TNM分期，考慮化療、免疫治療、靶向治療等多種方案。患者纖維蛋白原降低考慮繼發，若抗凝後纖維蛋白原反而升高則更加支持。抗凝時需警惕可能出現的肝功能異常對凝血系統的影響。

具體藥物方面，低分子肝素與利伐沙班均可選擇，對已存在的動靜脈血栓及腦血栓均有效果。冠脈方面目前病變證據不充分，不宜再加用抗血小板藥物，否則出血風險升高，超過抗栓帶來的獲益。

作者介紹

高倩，醫學博士，中日醫院院士專家工作站成員，PCCM學員；中日友好醫院呼吸與危重症醫學科二部 主治醫師 。