編者按

針吸活檢在呼吸系統疾病診斷中發揮了重要作用。經皮針吸活檢（percutaneous needle aspiration，PCNA）主要用於診斷肺結節或腫塊。近年來經支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）術的發展已被擴展用於肺癌分期和診斷中。

但TBNA和PCNA在肺癌分期和診斷中仍存在爭議和質疑。用好是利，用錯是弊，那麼需要格外關注和完善的點到底是什麼？如何「趨利避害」？本文的講解精細到臨床操作每一個細節，值得反覆閱讀和收藏。

分期

自1983年開展經軟質支氣管鏡進行TBNA技術以來，它在支氣管肺癌分期中的應用逐漸增加。但這項技術很大程度上未被充分利用，迄今對其價值仍存有異議。

最主要的原因是TBNA技術似乎操作危險且困難。事實上，實施TBNA可以減少侵入性更強的用於分期的外科操作的需求。

例如，縱隔鏡用於右側氣管旁和前隆突病變；縱隔切開術用於主動脈或主肺動脈窗的病變；而後隆突或隆突下及肺門病變即不能通過縱隔鏡也不能通過縱隔切開術獲取標本，但可以通過TBNA技術獲得。縱隔鏡和縱隔切開術被推薦用於外科手術病人N3和N2站的術前評估。採用TBNA技術主要因為它對任何部位的淋巴結可以取樣，包括鄰近氣管支氣管樹周圍的淋巴結，如氣管周圍，隆突附近及肺門淋巴結。

由於這項技術在不同的支氣管鏡操作者的敏感性差異太大，TBNA沒有作為分級的標準技術。也由於它是一個相對較新的操作，如果沒有恰當的培訓其操作會很困難。就目前來看，它比其他外科侵入性的手術分期方法可靠得多。

因此，完整的理解TBNA中的解剖學、器械和技術是這項操作成功的關鍵。

解剖

以下支氣管鏡下的四處視野被選擇：1. 隆突， 2. 右上葉支氣管，3. 右中間支氣管，4. 左上葉分支及11站淋巴結（圖1）。

選擇這11站淋巴結是由於它們通過TBNA技術可以容易和安全的獲取標本。轉移性腫瘤淋巴結腫大時這些部位也最常見並最易被累及。而且，影像學所顯示的各種病因引起的縱膈和肺部淋巴結腫大和鈣化與這11站淋巴結部位一致（圖2）。

【圖1】王氏經支氣管鏡針吸活檢縱膈和肺門淋巴結命名法的站點體系

A.隆突；B. 右主支氣管；C. 右中間支氣管；D. 左主支氣管

1.前隆突淋巴結；2. 後隆突淋巴結；3. 右側氣管旁淋巴結；4. 左側氣管旁

淋巴結；5. 右主支氣管淋巴結; 6. 左主支氣管淋巴結；7. 右上肺門淋巴結；8. 亞隆突淋巴結；9. 右下肺門淋巴結；10. 亞亞隆突淋巴結；11. 左肺門淋巴結

【圖2】王氏經支氣管鏡針吸活檢縱膈和肺門淋巴結CT對應位置的定位系統

LN=淋巴結；x=左肺門淋巴結鄰近左上葉分支；y 和z=右下肺門和亞亞隆突淋巴結靠近右中葉開口

A. 隆突；B. 右主支氣管；C. 右中間支氣管；D. 左主支氣管

1. 前隆突淋巴結；2. 後隆突淋巴結；3. 右側氣管旁淋巴結；4. 左側氣管旁淋巴結；5. 右主支氣管淋巴結; 6. 左主支氣管淋巴結；7. 右上肺門淋巴結；8. 亞隆突淋巴結；9. 右下肺門淋巴結；10. 亞亞隆突淋巴結；11. 左肺門淋巴結

美國癌症聯合委員會（AJCC）定義的淋巴結站點，雖然常被疾病的病理過程所累及，但並不屬於這個體系。這個體系包括主動脈下淋巴結（第5站）和主動脈旁淋巴結（第6站），食管旁淋巴結（第8站），肺韌帶淋巴結（第9站）。TBNA不推薦用於主動脈旁淋巴結或肺動脈旁淋巴結，或主-肺動脈窗淋巴結（很靠近氣管旁）的取樣。幸運的是，沿肺動脈或主動脈旁或這些血管之間的淋巴結很容易通過PCNA取樣。

我們體會縱隔切開術很少需要。在呼吸過程中，上述區域的病變相對固定且很少移動。主動脈結、左主支氣管、肺動脈可作為透視下PCNA穿刺的一個標識。針的穿刺深度可以通過CT掃描測量或斜位透視來控制。在正位攝片，進針方向位於主動脈結的側下方，肺動脈的側上方，朝向病變，深度由CT掃描測量所決定，這會消除側位或斜位透視的必要性（圖3）。該操作步驟也適用於CT引導下進行以減少穿刺到大血管的機會。對CT引導下仰臥位的病人，進針需要放置在主動脈弓或肺動脈的外側。深度可以通過CT掃描（圖4）的可視化來控制，在這個區域，PCNA可能看起來危險，因為它靠近大血管。由於針的波動是由大血管脈搏傳導引起，但實際上它不僅安全，而且比肺結節或腫塊的PCNA更容易操作。在前縱隔TBNA不能發現的病變，可以通過PCNA採樣。PCNA很少應用中縱隔病變的取樣。當TBNA不能很好的用於右氣管旁和下隆突病變取樣時，PCNA可以發揮作用。從支氣管樹遠處的食管旁淋巴結可以通過經食管穿刺針取樣。用CT掃描很難定位肺韌帶淋巴結。有些第10站淋巴結，或者亞亞隆突淋巴結，可能包含肺韌帶淋巴結。

【圖3】A. 主肺動脈窗病變的PCNA，正位; B. 主肺動脈窗病變的PCNA，斜位

【圖4】 A. 主動脈旁淋巴結的PCNA；B. 主肺動脈窗淋巴結的PCNA

以下是對11站淋巴結的CT位置、TBNA穿刺點，以及與現有AJCC和美國胸科協會（ATS）淋巴結分類體系間關係的詳細描述。

在隆突水平，有6站淋巴結：（1）前隆突，（2）後隆突，（3）右氣管旁，（4）左氣管旁或AP窗，（5）右主支氣管，（6）左主支氣管（圖1）。

前隆突淋巴結被定義為位於隆突前的淋巴結。隆突是在CT掃描中定義的，通過氣管的形狀改變為三角狀或橢圓形，或是隆突頂端出現支氣管分為左、右支氣管標誌。這個區域通常和奇靜脈弓在同一水平。我們建議將該區域的淋巴結稱為前隆突淋巴結，儘管它並不完全位於隆凸的前端，有時稍向右側（圖2-1站）。隆突前靠下、外側淋巴結被稱為右主支氣管淋巴結（圖2-5站），淋巴結更靠氣管前上方被定義為右側氣管旁淋巴結，它位於奇靜脈弓上緣的上方，位於氣管的前方和外側，在上腔靜脈的後方內側（圖2-3站）。取前隆突淋巴結時，將針放置在第一氣管軟骨環和第一支氣管軟骨環之間，向前並略向右（圖5-1站）。對於右側氣管旁淋巴結，在隆突上方的第二個氣管軟骨間隙向前外側穿刺避開奇靜脈弓，針尖長度也不足以觸及腔靜脈（圖5 -3，4站）。對於右主支氣管淋巴結，穿刺1-2支氣管軟骨環之間的前側空間（圖5-5站）。後隆突淋巴結正位於隆突後方。通常更靠近右主支氣管後方；穿刺部位位於右主支氣管後內側壁（圖5-2站）。這個地區沒有大血管，然而無淋巴結腫大的情況下，可能會刺及奇靜脈食管隱窩會產生氣胸。

【圖5】王氏經支氣管鏡針吸活檢的縱膈和肺門淋巴結活檢位置的定位體系

A.隆突；B. 右主支氣管；C. 右中間支氣管；D. 左主支氣管

1.前隆突淋巴結；2. 後隆突淋巴結；3. 右側氣管旁淋巴結；4. 左側氣管旁淋巴結；

5. 右主支氣管淋巴結; 6. 左主支氣管淋巴結；7. 右上肺門淋巴結；8. 亞隆突淋巴結；

9. 右下肺門淋巴結；10. 亞亞隆突淋巴結；11. 左肺門淋巴結

左氣管旁淋巴結被定義為左下氣管外側淋巴結（圖2-4站）。當它位於主動脈弓以下和肺動脈上方時，也被稱為AP窗淋巴結。AP窗淋巴結也可以位於左主支氣管的側面（圖2-4站）。這組淋巴結的取樣在左下氣管或左主支氣管近端的側面完成。當採樣AP窗淋巴結時，如果針頭太高，可能刺破主動脈，如果在左主支氣管處太低，肺動脈可能被刺破，因此，必須將針頭貼近氣管支氣管轉角，角度儘可能跟氣管保持垂直（圖5-4站）。6站淋巴結位於左主支氣管前方（圖2- 6站）。這些淋巴結的穿刺點位於1-2兩個支氣管軟骨之間的間隙前側（圖5-6站）。第4、6站被認為是左縱隔淋巴鏈。

第二個主要定位標誌是右上葉支氣管。

這個位置有兩組淋巴結。首先，在右上葉和中間支氣管前側是右上肺門淋巴結7站（圖2- 7站）。其次，將右主支氣管內側壁旁邊的淋巴結定義為隆突下淋巴結（圖2- 8站）。隆突下淋巴結位於右側和左主支氣管之間，右上葉支氣管開口水平。向下延伸到右上葉支氣管的遠端時，稱為隆突遠端淋巴結（圖2- 10站）。當向上延伸到右上支氣管上方時，它往往會向後移動並變成後隆突淋巴結（圖2- 2站）。右上肺門淋巴結的穿刺部位位於右上支氣管分嵴的前方（圖5-7站）。隆突下淋巴結的穿刺部位位於右主支氣管內側壁靠近右上葉開口處（圖5- 8站）。

第三個定位標誌是中間支氣管。

在這個水平上，中間支氣管前、側方淋巴結被定義為右下肺門淋巴結（圖2-9站），位於中間支氣管內側的淋巴結被定義為亞亞隆突淋巴結（圖2-10站）。右下肺門的穿刺部位在中間支氣管的右前外側壁（圖5-9站），亞亞隆突的穿刺部位在中間支氣管內側後壁（圖5-10站）。通常，CT掃描可以看到淋巴結9和10站，延伸到右中葉支氣管以下（圖2，z和y站）這些部位仍然定義為亞亞隆突和右下肺門。穿刺部位應位於右中葉開口處。右上肺門和右下肺門穿刺常會導致出血，是由於右上肺門靠近右肺上靜脈，右下肺門靠近右主肺動脈，隆突和亞亞隆突遠離大血管和左心房，所以無穿刺到左心房的危險，即使亞亞隆突淋巴結延伸到中葉開口下方。

最後一個視野是左上葉。

左肺上葉和下葉支氣管之間的淋巴結被命名為左肺門淋巴結，11站（圖2-11站）。穿刺部位位於左下葉支氣管靠近上段開口側壁的中間（圖5- 11站）。除非針穿刺過於向後，與右下肺門比起來出血的情況非常少見。

我們的體系與AJCC和ATS體系完全一致。我們省略了沒有實用價值和TBNA難以穿刺的站，加入了亞亞隆突淋巴結源於它最容易受累。幾種體系被修改以適應經支氣管鏡TBNA活檢。這不應被視為一個重要不同，因為了解每個淋巴結站點的定義和位置非常重要。我們的體系把AJCC站1, 2, 3，和4歸類一起作為3站。這是因為沒有4站受累的情況下， 1、2、3站（AJCC）很少受累。或者，如果涉及這些淋巴結，由於環繞氣管它們很容易被取樣。如果這些淋巴結的位置高於隆突，且沒有外壓影響導針的位置，超聲支氣管鏡可能更有價值用以確保穿刺針置於正確位置。AJCC站不包括5和6站因為他們不能被TBNA取樣。這些淋巴結只能通過PCNA或縱隔活檢取樣。7站是擴大到包括前隆凸，後隆突、隆突下、和亞亞隆突淋巴結。所有這些淋巴結都被認為是中央縱隔N2站。8和10站可能代表部分食管旁或肺韌帶淋巴結。只有7, 9，11站為N1，肺門淋巴結，這相當於11站，AJCC和ATS體系稱之的葉間淋巴結。5, 6站，右和左主支氣管為N2，在我們的體系中，在ATS體系中為N2，在AJCC體系中為N1。我們體系的優點是將影像標準做為淋巴結的定義而不是手術標準，因此更準確和客觀。

每個站點的位置可變。每站的位置範圍如下：1和2站，前和後隆突，可以從隆突尖端延伸到左右主支氣管的近端部分，偶爾延伸到右上葉支氣管水平。重要的標準是這些淋巴結位於隆突前或後。3站，右側氣管旁淋巴結，可以延伸很高到頭臂動脈近端。4站可在氣管下段或沿左主支氣管水平。當淋巴結位於左主支氣管或右主支氣管時，分別定義為左或右主支氣管淋巴結，第5和6站。這些淋巴結也可以延伸到右上葉支氣管水平。當右上葉支氣管在CT顯現時，靠右上葉前方的任何淋巴結被定義為右上肺門淋巴結。淋巴結位於的左、右主支氣管之間被定義為隆突下。右下肺門及亞亞隆突起始在中間支氣管水平開始向下延伸至右中葉開口下方。左肺門淋巴結位於靠近左上葉分叉處的頂端，也可能低至左下葉背段。正是因為淋巴結位置站的多變性，TBNA操作之前胸部CT必須進行。CT平掃可清晰辨認受累淋巴結，從而引導支氣管鏡進入與腫瘤關係最密切的異常淋巴結。在每個病人的分期中盲目地進行取樣左右淋巴鏈和中央淋巴鏈非常費時，且預期不準確。通過胸片發現淋巴結明顯腫大的患者，或由於其他原因無法手術者，行TBNA前可能不需要CT掃描。

儀器

最初的王氏經支氣管穿刺針（Mill-Rose Laboratories, Mentor, OH）有三種設計：I型（w-122）單腔固定針；II型（w-222）雙腔收放針；III型（w-322）單腔微型套管針。所有針粗細均為22G，長度均為1.3厘米。I型針主要用於縱隔病變。II型針由於可以為支氣管鏡和氣道提供更好的保護而多用於縱隔和周圍病變。I型固定針使用更方便，進出流暢性優於II型針。III型針有套管針設置。為了更好地保護纖支鏡，三種穿刺針均設計為可伸縮針頭，但針頭之間仍然存在差異。I型（mw-122）具有更好的抽吸力，II型（mw-222）是多功能的，III型（mw-322）有一個微型針芯以防止套管堵塞。Gittlen和同事的研究證實了這些改進針的有效性。因為mw-222針的使用比mw-122更複雜，較簡單的mw-522針是為周圍性病變而研發（圖6）。

【圖6】吸引時導絲接頭最鄰近的部分不需要伸縮。然而，對於外周病灶可能需要部分伸縮以增加其靈活性，這應該在穿刺針插入鏡子之前完成。沒有必要吸引時再推進導絲帽

最近設計和研發了一系列新型針，將能夠更容易地將標本「吹」至玻片上進行塗片：sw-121為中央病變而設計，sw-221適用於中央和外周病變，sw-521則適用於周圍性病變。II型sw-221針為自動多功能針。SW系列的穿刺針均為21G，1.5 cm長，並有一個稍短的針芯。一項研究表明，SW系列針比MW針有更好的陽性結果（圖7）。為了更好的保護支氣管鏡，最初的mw-418組織針被改進成mw-319（圖8）。最近，一系列的20G細胞學針取得了良好的評價。這些針的長度也為1.5厘米（圖9）。二代mw-122針（中央細胞學，22G）和三代sw-121針（中央細胞學，21G）均可用於獲取中央病變的細胞學標本。二代mw-522針（外周細胞，22G）和三代sw-521針（外周細胞，21G）可用於周圍性病變。三代sw-221針（聯合細胞學，21 G）使用最簡單和最方便，因為其硬度可自動調節。對於組織學標本，mw-319針是中央和外周病變穿刺的首選。對於mw-319難以進入的氣道分支，如尖段或後段，可以使用mwf-319（表1）。

【圖7】在近端只有兩個部分。當針頭處於回縮位置時，針管尾部是游離的。當針頭伸出並鎖定時，尾部是固定的。在其他細胞針中，中心組織針（MW122和SW121）和周圍組織針（MW522和SW521）在外觀上和此針都是類似的。在所有彈簧針中，如果針頭在回縮位置仍然暴露，則在使用前需簡單地在堅硬的無菌表面上將針頭推回針管

【圖8】經支氣管組織針。穿刺時外針和內芯是固定在一起推進的，內芯作為套管針

【圖9】TBNA獲取細胞學樣本

A. 下送針管至鏡下可見；B. 送出針頭並鎖定；

C. 退回針管直至僅可見針管末端；D. 對準穿刺目標刺穿氣管壁

【表1】王氏經支氣管穿刺針（MILL-ROSE LABORATORIES，MENTOR,OHIO)

W=王氏針；MW=改良型王氏針或 Mill-Rose Wang；SW=王氏彈簧針；

1. C=中央；縱膈和肺門淋巴結；

2. C+P=中央和外周結合；

3=聯合有套管針的MW-322和MW-319；

5. P=外周；肺部結節或腫塊；

-1=單針 （如SW-221-1）;

-4=四針（如MW-319-4）;

技術

在氣管鏡進入至氣管中段前，經支氣管鏡穿刺針需保持在支氣管鏡的工作孔道中。在將針插入鏡子前，必須確保針尖在金屬頭內。當看到金屬頭時，推出針頭並鎖定到位。撤回導管直到通過支氣管鏡僅能看到少許針尖的位置。然後將支氣管鏡推送到目標區域。當穿刺部位確定後，鏡子的頭端最大限度地向目標部位穿刺。同時支氣管鏡助手固定靠近病人口鼻端的鏡子，避免鏡子反衝，操作者固定入鏡口上方1-2cm處導管的位置，迅速推送導管穿透軟骨環間隙，如果很難穿透，則選擇另一個部位，因為針很可能刺中了軟骨。這項技術被稱為「突刺」技術（圖10）。

【圖10】TBNA獲取組織學標本

A. 推出並固定好針頭, 外針和內芯均可見；B. 調整位置朝著穿刺目標

C. 刺穿氣管壁；D. 收回針芯和外針

纖維瘤組織的穿刺可能很困難。在這種情況下，可以使用「有意咳嗽」技術。在支氣管鏡檢查者用力推送導管時，要求病人咳嗽。這個動作有助於針穿透支氣管壁。

我們最近發現了一種更有用的替代方法。針尖嵌在穿刺部位的粘膜上，之後進一步推送導管使針頭完全伸出支氣管鏡的前端（鏡下可清楚地看見）。操作者用左手手指固定穿刺導管的近端和支氣管鏡的位置，從而防止在遇到阻力時針退回支氣管鏡內。然後用右手將支氣管鏡和針導管一起推送入病灶（圖10）。

在透視下使用這種技術，我們注意到了幾個重要的問題。

首先，當針頭部分處於支氣管鏡之外時，穿刺針系統中更柔軟的導管部分被支氣管鏡固定，從而使整個系統更加堅固，更易於穿透管壁。第二，當支氣管鏡與針尖向前穿刺並固定在支氣管壁內時，鏡頭和針導管會有弧形彎曲。這個動作將使針尖更垂直於穿刺部位，迴避了相鄰的較低的軟骨環，同時增加了針穿入病灶的深度。我們這種最新有效的改良技術被稱為「推送」技術。

這種技術在使用組織學針時非常必要。確認針頭完全穿過支氣管壁非常重要，但這只能通過下送鏡子去靠近觀察針套管的金屬頭和支氣管壁的位置而決定。只有觀察到金屬頭緊貼支氣管粘膜才能確認針頭完全穿過支氣管壁。遠距離觀察穿刺點可能不可靠。

一旦穿刺成功，就使針上下移動抽吸。塗片需要可鎖定的干注射器（類似EBUS穿刺針上的那個注射器）抽吸。在將針頭從病灶處收回之前，注射器暫時脫離穿刺針，以便釋放負壓，避免在抽吸過程中將支氣管分泌物吸入針內。將整個針導管從鏡子的工作孔道內抽出，針尖上的標本被推到玻片上，塗抹後立即放進95%酒精瓶子裡。即使幾秒鐘延遲也會人為的導致細胞乾燥。如果需要流體技術，首先注射器預裝生理鹽水5毫升，或Hanks溶液，然後抽吸。這種技術拔針前我們不需要釋放負壓。樣品直接被吸進容器送到實驗室檢查。

TBNA技術獲得組織學標本略有不同或許更難。氣管鏡插入氣管中部，尖端指向隆突。將針尖縮回套管的支氣管組織穿刺針送進吸入孔道。當通過支氣管鏡可看到金屬頭時，助手抓住導管近端的接頭，將導管向前推進並將其鎖定到位。因此，21針內芯和19號外針的尖端被用於穿刺。較小的21針作為套管針穿透支氣管壁。然後將針芯收回，直到只有21針套管的尖端可見。然後，支氣管鏡操作者推送鏡子朝向穿刺目標點。由於針的尺寸較大，需要多種技術操作以確保穿透支氣管壁。

以下描述的右側氣管旁區域的活檢證實了這些技術。該技術類似於左側氣管旁區，隆凸，左、右肺門區活檢。操作者轉動鏡子輕微順時針旋轉同時沿側前壁（1點鐘位置）朝隆突推進。穿刺部位距氣管支氣管轉角約1～2厘米處，也就是隆突上方第二到第四軟骨間。然後支氣管鏡向前推進，最大限度地朝向穿刺部位。針置於軟骨間隙通過用大拇指和右手的食指持住導管推送向前。當較小的21針與支氣管粘膜接觸時，它可能立即進入至19針與黏膜接觸的地方。病人可能會被要求偶爾咳嗽以利於穿透支氣管壁。即使配合咳嗽，19號針頭突刺法也可能不易成功。

另一種方法是使用推送法，將支氣管鏡和針作為一個整體。首先要確保通過支氣管鏡能觀察到針的金屬套管。然後操作者用右手握住支氣管鏡插入端，在吸引孔道的入口處用左手手指固定與支氣管鏡相連的導管近端。然後將鏡和針一起用力推進。針通常會穿透支氣管壁直至套管金屬頭的位置。為了取得組織，把針的針芯解鎖收回，收回19G針中21G的針芯，使得19G針的尖端能夠穿到目標組織的中央。將吸有3-5ml生理鹽水的可鎖定注射器連接到針管的側口，此時導管內已有負壓，導管慢慢退出，保持穿刺部位在視野內。當19針被撤離粘膜1/3到1/2的長度時，保持導管側孔持續吸引，推進導管和鏡子，使其有利的穿透管壁。在穿刺過程中，可以通過左手的拇指改變角度，使鏡頭方向水平向上或向下，或輕微的順時針或逆時針方向旋轉，使針可以朝不同方向穿刺。如果鏡下視野被粘液或分泌物模糊，讓患者咳嗽幫助清潔支氣管鏡鏡面。

為了獲得足量的組織學標本，同時需要結合突刺，推送，和自主咳嗽等手段。在持續負壓下穿刺抽吸之後，將針退出活檢部位和鏡子，解鎖注射器釋放負壓。如果出現了注射器活塞被吸回的跡象，則提示在19號針的尖端獲得了一個足夠大的組織標本。將針尖指向一個樣本容器，然後用注射器注入3-5毫升的生理鹽水將樣本衝出。組織碎片放在福馬林中，剩餘液用於細胞學檢查和培養標本。

推薦的穿刺部位是由解剖因素，針的長度和穿刺角度的考量決定的。為了使穿刺組織量最大化，推薦每個淋巴結進行三次穿刺採樣，第二次穿刺應在第一次上方，第三穿刺應在第一次下方。淋巴結穿刺的順序應始終為N3，其次是N2和N1。最主要的病變應該最後取樣。這個順序是為了避免可能的污染。如果使用塗片技術，獲得的腫瘤細胞的數量和質量可以很容易排除污染。如果可見很多正常的淋巴細胞而沒有腫瘤細胞，往往提示陰性。較少的腫瘤細胞伴有很多的支氣管上皮細胞則提示可能受到了包含有腫瘤細胞的氣道分泌物污染，支氣管鏡操作者必須意識到這點。很少有必要再次行TBNA去獲取組織學標本，除非你對結果有任何懷疑。TBNA採樣的組織標本最常用於肉芽腫病變和淋巴瘤的診斷。

肺結節的診斷

惡性肺腫瘤通常表現為實質結節或塊影。即使新一代纖維支氣管鏡技術的發展，它們常超出了支氣管鏡的可視範圍。技術的發展已使這些異常病變能被支氣管鏡操作者可及。1967，Tsuboi和同事描述了一個專門設計通過Metras導管到達病變中心的刮匙方法。該技術診斷率高，在日本廣泛應用。1968年纖維支氣管鏡經lkeda介紹後，使用刮匙具有很高的診斷率。儘管刮匙活檢被廣泛使用，在美國它仍然未被普及。在美國支氣管鏡操作者更喜歡刷和鉗夾活檢對肺結節的診斷。但這種操作方法陽性率低，而常需要使用較高風險的經皮穿刺活檢。許多中心的診斷策略是數種方法聯合逐一使用。為提高支氣管鏡檢查對肺結節的診斷率，我們對此類病變採用了經支氣管鏡可伸縮針吸活檢術，以前的研究我們曾報道過初始體會，以下是對其使用原則的複習。

【圖11】經皮穿刺針

左下=內芯推出並固定; 右下=內芯回收，外針暴露行中心組織活檢

我們體會，支氣管鏡檢查能夠對一半以上肺結節和腫塊的患者提供明確診斷，這主要是由於支氣管鏡針吸活檢術的貢獻。其診斷率明顯高於活檢鉗或支氣管刷檢，且併發症發生率較低。Shure和Fedullo也報道了類似的經驗，他們指出TBNA對周圍腫塊的診斷率從48％提高到69％。這種改善有多種因素。一般來講，診斷陽性率取決於穿刺能否可及病變及病變性質。很明顯，如果支氣管鏡不能到達外周肺結節，任何手段都不能確診。既往有關孤立性肺結節的支氣管鏡檢查的綜述強調了病變大小的重要性。直徑小於2厘米（11％ 至28％）較大於2厘米（43％至64％）的病變支氣管鏡診斷率更低。這項研究的結果與之前的觀察結果一致。儘管如此，一些較小的結節仍可通過細針穿刺進行診斷。與檢出量有關的其他因素包括結節所在區域或肺段，與隆突的距離，病變的影像特徵，以及是否支氣管鏡操作時是否使用透視引導等。並未報道這些因素與支氣管鏡檢查結果之間存在一致性。

氣道和結節之間的關係具有根本的重要性，但其作為檢出率的決定因素卻很少被強調。tsuboi和同事對此問題進行研究並根據結節與氣管位置劃分了四種基本類型。這種分類有助於評估TBNA提高診斷率。在一些患者中（1型），支氣管直接通向腫瘤邊緣並被腫瘤截斷。另外，氣道可因腫瘤侵犯在向遠端過程中逐漸狹窄（2型）。在這兩種類型中，經支氣管鏡通過刷檢，鉗夾，刮匙或針刺都可以直接觸及腫瘤。任一或所有以上手段都可提供診斷信息。在另外一些情況下，支氣管可因腔外的腫瘤不斷增長而移位，這種通常無氣管壁浸潤（3型），這種類型的支氣管可有遠端擴張及特徵性的繞行。在其他時候，支氣管可能穿行於腫瘤，但是近端氣道的粘膜下浸潤或淋巴結壓迫造成管腔狹窄，從而限制遠端氣管的進入（4型），除非狹窄支氣管的粘膜表面為腫瘤侵及，否則無法取得惡性細胞。然而，3型和4型病變患者中TBNA有獨特的診斷優勢。在前一種情況下，活檢針可在支氣管被壓迫移位、遠離病變之前穿透腫瘤。在後種情況下，穿刺針可以刺穿近側阻塞區域或穿刺到達遠端主病灶。Shure和Fedullo觀察到10例3型和4型病變患者中，有8例由TBNA診斷。

轉移性結節往往是血源性轉移且支氣管外來源，在Tsuboi分類中通常表現為3型病變。因此，除非氣道壁的完整性被腫瘤的擴張破壞，否則支氣管腔內檢查的診斷率會降低。我們認為，TBNA為這些患者提供了獨特的診斷優勢。對於周圍型肺部結節，TBNA是否會成為一種更廣泛使用的支氣管鏡檢查手段仍有待觀察。評估任何技術的適用範圍，其實際決定因素包括其診斷效能，安全性以及容易實施等。

如同其他針吸活檢技術，細胞實驗室提供的支持是決定能否採用此技術診斷的一個主要因素。我們相信TBNA對多數支氣管鏡醫生來講是一個容易的技術。目前可用的4mm纖維支氣管鏡允許進入亞亞段及可視亞亞段口，這種可視範圍的擴展利於穿刺針導管進入第六級氣道，而多數病變位於此處。而且，如果進針超過了支氣管鏡的腔道後。穿刺針的靈活性允許針尖再重新調整方向。這種操作增加了外周支氣管套管針通向小病灶的可能性。

在針吸活檢操作過程中只有氣胸一種併發症發生。並且尚不清楚氣胸是由於針吸活檢還是活檢鉗鉗夾引起。針吸活檢的安全性與選擇小尺寸穿刺針、氣道穿刺的離散位點、外周小肺血管，以及在穿刺過程中避免損傷胸膜表面等有關。相較使用活檢鉗對氣道壁及支氣管周圍組織的盲目撕裂，採用活檢刷或刮匙刮取深部腫瘤組織和支氣管壁表面，或經皮細針穿刺活檢可減少對氣道的損傷。值得注意的是儘管很多患者存在氣胸發生的高風險，我們體會TBNA氣胸併發症低。由於腫瘤區域出現重度肺氣腫而無法進行經皮肺穿刺操作，我們通過採用簡單的支氣管鏡操作對3位患者確立了診斷。

我們認為經支氣管針吸活檢對診斷外周結節是一種非常有前景的方法。其在實體腫瘤診斷的陽性率與經皮肺穿刺活檢相似，但併發症更低。此外，經支氣管鏡針吸活檢，除了診斷周圍型肺結節，還可進行氣道檢查和縱隔分期。這種對孤立性肺結節患者的綜合診斷方法可以最大限度地減少患者花費，評估併發症，並對患者的管理產生重大的積極影響。

PCNA活檢技術在診斷肺疾病方面已經應用數十年。1883年，Leyden首次對3位肺炎患者應用了肺穿刺技術。1886年，Menetrier用於診斷肺部惡性病變。自此，文獻中開始出現大量關於對經皮針吸活檢技術及工具的報道。在透視引導下，較大的切割針用於組織學檢查，較小的細針用於細胞學檢查。大的切割針可獲得核心組織用於組織學檢查，從而提高診斷的陽性率，但也增加了併發症的發生率。較小的針或細針雖然相對安全，但降低了除惡性疾病以外良性疾病的整體診斷率。理想情況下，PCNA活檢應該既可以獲得足夠的組織用於細胞學檢測或標本培養，又有較低併發症。為了確定PCNA活檢是否能達到這一目的，我們進行了前瞻性研究。

應用我們設計的針（圖1），對每例患者的組織學檢查結果和細胞學檢查結果進行比較，通過組織學和細胞學檢查，40位確診癌症患者的陽性診斷率為97.5%（39/40）。其中，9例患者經病理結果確診，1例患者經細胞學確診。對12名診斷良性病變的患者，通過組織和細胞學檢查的陽性診斷率為91.6%（11/12）。6例患者通過病理確診，1例患者經細胞學檢查確診。PCNA的併發症發生率最低：氣胸13％，插管率7％，輕度咯血45％。

很多作者報道了使用不同尺寸、形狀及獲得肺組織標本的不同機制的各種切割針。但是，它都伴隨著氣胸和出血風險的增加。因此，切割針的使用在某種程度上有爭議，並局限於較大的外周病變。為降低PCNA的風險，細針被主要用於獲得細胞學標本以明確是否惡性病變。

這項技術雖然對確診惡性腫瘤高度敏感，但對有些惡性和良性病變卻不是很敏感。關於PCNA活檢的主要顧慮在於其診斷的敏感性和併發症發生率。PCNA活檢的診斷敏感性取決於能否到達病灶，獲得足夠標本以及正確的標本製備。在我們的技術中，採用了更為堅硬的雙針設計，提高了在困難情況下直接透視引導針頭能夠送至病變部位。沒有側臂的小細針相當靈活，但必須在間斷透視或者CT指引下推進，一旦針頭進入了錯誤方向，很難調整方嚮導入正確病變部位。

標本的獲得取決於一些因素，如穿刺針的大小、針尖的形狀、功能機制和抽吸量。通過我們的體外實驗，我們認為提高陽性診斷率最關鍵的因素還是術者的操作技術。經透視證實，一旦進入病灶處後，將穿刺針在病變灶內輕輕抽動，從而將組織嵌入針腔內。我們雙針設計帶有一個側吸孔，使得術者可以在連續透視下更精準證實已進入病灶並完成活檢。我們可以觀察到輕輕抽動穿刺針時病灶的「舞蹈」運動，以及患者呼吸運動時病灶針尖與病灶的同步運動。

正確的標本採集也是一個關鍵因素。如果標本能進行組織學檢查，相較單一的細胞學檢查，陽性診斷率會有所提高。通常，較小的針頭獲得較小的組織碎片，當使用生理鹽水或注射器中的血液稀釋時，尤其是在使用抗凝劑的情況下，這些組織碎片可能無法保持完整。在雙針設計中，標本被存儲在外針的遠端，內部的細針可防止樣品被抽回注射器。當標本被沖洗出時，可依舊完好無損。值得注意的是，如果在持續抽吸的狀態下，從患者體內抽出穿刺針時，血液被抽吸入針中，則會容易將組織碎片粘合在一起，從而使其較難碎裂。

PCNA的主要風險是氣胸、危及生命的咯血或者空氣栓塞。雙針系統消除了外界空氣進入導致栓塞的機率，因為內針部分回抽施加吸引時它是密閉的。可通過使用小號的內針和限制進針次數使氣胸的發生率最小化。但是我們發現氣胸的風險更多地與肺本身狀況有關，而不是針徑或進針次數。在我們既往的研究中證實，一般來說，即使是使用小型號針並限制穿刺次數，嚴重肺氣腫的患者仍容易發生氣胸。氣胸發生的可能性在進行活檢前可行預測。由於氣胸可以通過插入胸引管來處理，因此很少致命。相比之下，危及生命的大咯血的發生率通常取決於咯血持續的時間，以及患者潛在的心肺儲備功能。大咯血的處理是困難的，結果也是不可預測的。基於這些原因，仔細選擇患者避免出血併發症的發生非常重要。任何凝血功能障礙都應被視為操作禁忌。除非病變大且位於外周，否則血管損傷在進行PCNA活檢時實際上不可避免，應避免任何可能切開或撕裂血管的器械。尖頭針比平頭針更好。我們認為疏忽的情況下使用尖頭針誤穿血管導致嚴重出血的機率相對較少。至於針的大小，我們的研究表明，小於20號的針頭不一定能降低併發症的發生率，而大於19號的針頭並不能提高診斷率。

TBNA與PCNA的聯繫

肺部病灶採用TBNA或PCNA活檢技術對患者的治療會產生顯著影響。明確的診斷不僅可以避免不必要的開胸手術，也可為縮短外科手術，放療或化療的治療時間。然而關於二者的選擇尚不清楚。TBNA和PCNA之間應該是相互補充而非競爭關係。最近的一項前瞻性研究表明，由於高診斷率（89.3％）和少併發症，支氣管鏡TBNA檢查應作為縱隔或肺門病變患者首選的有創操作。基於肺結節TBNA診斷率相當高，（45.6％）並且氣胸的發生率更低，肺部病灶沒有縱膈和肺門侵犯也應首選。當懷疑惡性結節時，經纖維支氣管鏡TBNA技術在氣道和縱膈取樣方面的額外優勢使其成為首選方法。當良性結節的可能性大，或不必行外科手術或由於醫療條件的原因無法進行手術切除，PCNA可作為首選，基於其對良性結節的診斷優勢或術前沒必要行纖維支氣管鏡檢查。對於很小的周圍性肺病變，由於TBNA在診斷陽性機率較低，也應對此進行PCNA活檢。但是對於發生氣胸率很高且有可能延遲癒合的嚴重肺氣腫患者，應避免應用PCNA。

最常被診斷的良性縱膈和肺門的疾病是結節病（80％）。臨床懷疑證實使用切割針用於組織學標本而不是細胞學標本的必要性。由於胸部X線並不容易區分良性或惡性結節，我們在PCNA的操作中通常使用19/21G的雙針來獲取核心組織用以診斷良惡性病灶。我們的病例中，包括錯構瘤和肉芽腫等多種良性疾病得以診斷。由於大多數縱膈疾病是惡性的，對於此類中央型病變，由於操作相對困難，經支氣管組織針不推薦使用。相反，由於PCNA組織粗針堅硬且容易使用，被推薦用於中央型病變。另外，應用PCNA來確立良性診斷還可以使患者避免不必要的手術。

良性疾病占PCNA總陽性病例數的23％。這些病例如果只進行細針抽吸獲得細胞學標本，可能會被漏診。PCNA對於縱膈病變很少使用除非診斷淋巴瘤和結節病。在三例侵犯縱膈的淋巴瘤患者中，經軟質纖維支氣管鏡的TBNA僅作為推薦，診斷組織的獲得還是通過PCNA。多數的結節病患者被TBNA組織學標本診斷，但未被細胞學標本診斷。

在我們的研究中TBNA較PCNA更安全。經軟質纖維支氣管鏡的TBNA操作無併發症發生，但是有22例患者在行PCNA操作後發生了氣胸（20.9%），這些氣胸後續通過連接Heimlich閥的胸導管很容易處理，目前尚無其他嚴重併發症發生。

為病人選擇的診斷方法時，我們必須權衡每項操作的敏感性和潛在風險。更重要的是檢查結果是否有利於病人。據我們的研究，PCNA後使用TBNA是一種合理的方法。

總結

綜上所述，了解縱隔及肺門淋巴結腫大的確切位置以及它們與TBNA穿刺部位的關係是TBNA成功的首要步驟。外科醫生決定支氣管肺癌患者淋巴結N1或多站的狀況以評價外科手術的必要性，以及當前醫療體系的財務限制均進一步凸顯這種簡單、有效、安全操作技術的潛力。TBNA能夠顯著提高支氣管鏡的診斷率。TBNA和PCNA是兩種相互補充的技術。

參考文獻

[1] Andriole JG, Haaga JR, Adams RB, et al.Biopsy needle characteristics assessed in the laboratory. Radiology,1983,148:659-662.

[2] Gittlen SD, Erozan YS, Wang K. A new versatile transbronchial cytology needle for the staging and diagnosis of bronchogenic carcinoma. Chest, 1988,94:561- 565.

[3] Kemp RE, Klatte EC, Collins RD. Technical considerations of percutaneous pulmonary biopsv. Radiology, 1971,100:285-291.

[4] Leyden H. Ueber infectiose pneumonie. Dtsch Med Wochenschr,1883, 9:52.

[5] Mehta AC, Kavuru MS, Meeker DP, et al. Transbronchial needle aspiration for histology specimens. Chest, 1989,96:1228-1232.

[6] Menetrier P.Cancer primitif du poumon. Bull Soc Anat Paris,1886, 61:21-24.

[7] Pearson FG.Staging of the mediastinum: Role of mediastinoscopy and computed tomography. Chest, 1993,103:346-348S.

[8] Prakash U, Offord KP, Stubbs SE.Bronchoscopy in North America: The ACCP Survey. Chest, 1991,100:1668- 1675.

[9] Salathe M, Soler M, Bolliger C: Transbronchial needle aspiration in routine fiberoptic bronchoscopy. Respiration,1992,59:5-8.

[10] Schenk DA, Bovver JH, Bryan CL, et al. Transbronchial needle aspiration staging of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis,1986,134:146-148.

[11] Schenk DA, Chambers SL, DerdakS, et al.Comparison of the Wang 19-gauge and 22- gauge needles in the mediastinal staging of lung cancer. Am Rev Respir Dis, 1993, 147: 1251- 1258.

[12] Schenk DA, Strollo PJ, Pickard IS, et al. Utility of the Wang 18- gauge transbronchial histology needle in the staging of bronchogenic carcinoma.Chest, 1989,96:272-274.

[13] Shuro D, Fedullo PF. The role of transcarinal needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma.Chest,1984,86:693-696.

[14] Shuro D, Fedullo PF.Transbronchial needle aspiration of peripheral masses. Am Rev Respir Dis, 1983,128:1090-1092.

[15] Tsuboi E,Ikeda S, Ttijima M, et al. Transbronchial biopsy smear tor diagnosis of peripheral pulmonary carcinomas. Cancer, 1967,26:687-698.

[16] Wang KP .Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy. Chest,1994,106:588-593.

[17] Wang KP: Transbronchial needle aspiration to obtain histology specimen. J Bronchol, 1994,1:116-122.

[18] Wang KP. How Do It- transbronchial needle aspiration. J Bronchol, 1994,1:63-68.

[19] Wang KP. Flexible bronchoscopy with transbronchial needle aspiration biopsy for histology specimens.In Biopsy Techniques in Pulmonary Disorders. New York, Raven Press, 1989, pp 73-79

[20] Wang KP, Brower R, Haponik EF, et al: Flexible transbronchial needle aspiration for staging of bronchogenic carcinoma. Chest,1983,84:571-576.

[21] Wang KP, Fuenning C, Johns CJ, et al: Flexible transbronchial needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis. Ann Otorhinol Laryngol,1989, 98:298-300.

[22] Wang KP, Gonullu U, Baker R: Transbronchial needle aspiration versus transthoracic needle aspiration in the diagnosis of pulmonary lesions. J Bronchol,1994,1:199- 204.

[23] Wang KP, Haponik EF, Britt EJ, et al. Transbronchial needle aspiration of peripheral pulmonary nodules. Chest, 1984,86:819-823.

[24] Wang KP, Kelly SJ, Britt EJ. Percutaneous needle aspiration biopsy of chest lesions. Chest,

1988,93:994-997.

[25] Wang KP, Seicok ZT, Erozan Y. Transbronchial needle aspiration for cytology species. Monaldi Arch Chest Disease,1994,49:265-267.

[26] Wang KP, Terry P. Transbronchial needle aspiration in the diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma. Am Rev Respir Dis,1983,127:344-347.

著者單位：王國本，美國馬里蘭，約翰霍普金斯大學耳鼻咽喉頭頸外科；巴爾的摩海港醫院胸部診療中心

譯者單位：200120 上海，同濟大學附屬東方醫院呼吸中心（朱曉萍，陳榮璋，董雪，馮宇，尹琦，李強）

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