患者用藥依從性太差，你該讓患者試試用藥簡便、藥效協同的SPC。
隨著群眾健康意識的普遍提高，積極尋求高血壓藥物治療的患者比例也較前有了提升，但治療並不等於理想控制：藥物配伍合理性、用藥劑量和療效以及用藥依從性成為了血壓控制不佳的主要原因。
為了讓高血壓患者獲得更理想的血壓控制，3月25日特邀來自中山大學附屬第一醫院心內科莊曉東副主任醫師做客青年演說家直播間，與各位同道分享自己在評估和提高高血壓患者用藥依從性方面的臨床經驗。一同參與直播並發表見解的還有來自廣東省人民醫院心內科的黎勵文主任醫師以及來自南方醫科大學南方醫院心內科的賓建平主任醫師。他們有何值得借鑑的管理良策？我們一起來看吧！
01 難治性高血壓診斷別輕易下，有可能是用藥依從性差
讓我們先以一個「難治性高血壓」的病例開始。
患者，女，48歲；因「藥物治療2年但血壓控制不良」就診於門診。患者診室血壓224/106mmHg，24小時動態平均血壓184/96 mmHg。患者自述每日遵醫囑服藥，且在藥物治療方面花費巨大。目前該患者用藥方案為：賴諾普利40 mg qod，氨氯地平10 mg qod，苄氟噻嗪5 mg qd，多沙唑嗪（緩釋片） 8 mg qod，莫索尼定 300 mg qod, 阿利吉侖300 mg qod。
心電圖示左心室肥大，心彩超支持左心室肥大診斷，伴隨舒張障礙；實驗室檢查示患者醛固酮水平正常，血漿甲氧基去甲腎上腺素和甲氧基腎上腺素水平正常。由於患者實驗室檢查結果與患者用藥史不符，這引起了責任醫師的注意。於是醫生對患者尿液藥物濃度進行了檢測，發現患者尿液中不存在患者所述的任意一種藥物。
換言之，患者的「難治性高血壓」本質上是由於患者用藥依從性不佳而引起的假性難治性高血壓。
02 改善用藥依從性，從改變處方開始
目前多國的高血壓指南均推薦腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）抑制劑、利尿劑以及鈣離子通道阻滯劑（CCB）為基礎降壓藥物，多種藥物聯合治療是降壓治療中非常有效的手段，尤其適用於單藥難於控制血壓的中重度高血壓患者。降壓藥物的聯合應用既可協同降壓，又能減少單藥大劑量應用帶來的副作用。
以義大利人群為對象的一項研究評估了奧美沙坦酯氨氯地平以自由聯合和單藥復方製劑（SPC）兩種方案應用時對用藥依從性的影響，結果顯示在自由聯合組中，依從性高、中、低分別占比15.9%、30.1%以及54%，而在SPC組中依從性高、中、低分別占比55.1%、18%以及26.9%[1]。
從這一數據我們不難發現SPC對於提高用藥依從性的巨大貢獻。由於依從性是療效保障的重要因素，組分相同的自由聯合和SPC之間也會有療效差異，在用藥時應優先選擇依從性更好的SPC。
03 指南推薦，循證支持，
奧美沙坦酯氨氯地平SPC助力平穩持久血壓控制
《2018 歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲高血壓學會（ESH）高血壓指南》（以下簡稱《2018歐洲指南》）推薦大多數高血壓患者儘早啟用聯合治療。優選組合應包含RAAS阻斷劑（ACEI或ARB）與CCB或利尿劑聯合，患者依從性更好的SPC值得推薦。如果使用兩種藥物聯合但血壓未得到控制，則推薦治療增加至三種藥物聯合。
APEX是一項以患糖尿病高血壓患者為研究對象的臨床研究，該研究認為：奧美沙坦酯氨氯地平（OLM/AML） 20/5 mg qd治療可使超1/2的糖尿病患者實現血壓＜140/90 mmHg，若加量至OLM/AML 40/10 mg qd 則可讓71%的患者實現血壓＜140/90 mmHg的滿意控制。若在OLM/AML 40/10 mg的基礎上疊加氫氯噻嗪25 mg qd則可讓83%患者血壓控制在＜140/90 mmHg[2]。
目前已有的循證醫學證據認為OLM/AML 20/5 mg對於單純高血壓、各級高血壓、合併糖尿病的高血壓患者降壓效果良好。此外，奧美沙坦獨具的腎臟保護作用更可以延緩甚至逆轉微量蛋白尿的進展。
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Q1：影響檢測血壓的因素很多，要如何檢測才能更加精準？
需要重視測量者標準化培訓對血壓測量的影響
黎勵文 廣東省人民醫院心內科 主任醫師
患者體位、休息狀況、衣著、膀胱充盈程度以及測血壓次數和位置都會影響血壓測量數值，因此在判斷患者血壓時我們要考慮到以上因素。
除了患者因素之外，測量者因素也必須被納入考慮：經過標準化培訓的血壓測量者可以進一步增加血壓的精準性。為了更好地了解患者不同時刻的血壓變化，必要時採用動態血壓檢測有助於了解患者血壓變化的全貌。
影響血壓的因素有很多，但需要抓住主要矛盾
莊曉東 中山大學附屬第一醫院心內科 副主任醫師
我們真正需要注意的是如白大衣高血壓這一類直接影響治療策略制定的誤差。家庭自測血壓可以很好的避免白大衣高血壓的發生，與此同時患者定期複查24h動態血壓監測以明確全天血壓變異情況則可以讓臨床醫生對患者血壓情況有更加精準的把控。
Q2：單片復方製劑的降壓藥有不同的組合，哪些更能滿足臨床需求？
國人對CCB更敏感，A+C應用更加普遍
黎勵文 廣東省人民醫院心內科 主任醫師
SPC將不同機制的降壓藥物進行組合，具有藥理學依據，但更加重要的是單片的形式可以幫助提高患者依從性，很好地解決了患者依從性不佳導致血壓控制困難的問題。國內最常見的是固定劑量的SPC，以A+C、A+D和B+D比較常見。A+C/D的降壓效益較好，副作用較少，尤其中國人群對A+C配方中CCB的組分更敏感，藥效也更好。所以在臨床工作中選擇藥物不僅要考慮到患者血壓水平、風險還要根據患者合併基礎疾病、危險因素來綜合考慮。
心腎雙保護，奧美沙坦酯氨氯地平降壓更強效
賓建平 南方醫科大學南方醫院心內科 主任醫師
指南已經明確：對於二級及以上高血壓應優選SPC藥物降壓。藥物選擇應在指南指導下進行：A+C的藥物配伍具有普適性，奧美沙坦酯氨氯地平是高效ARB與CCB的配伍，兩者相加具有效果協同副作用降低的優勢，尤其奧美沙坦具有心腎保護作用，不僅可以延緩甚至逆轉心肌重構，而且適合共患糖尿病以及微量蛋白尿的患者群體使用。
A+B等級稍低，聯合治療也需要個體化
莊曉東 中山大學附屬第一醫院心內科 副主任醫師
儘管都是聯合用藥，但顯然各國指南對於β受體阻滯劑的推薦等級較低，基本都是以A為基礎疊加C或者D的。奧美沙坦酯氨氯地平確實是近些年表現非常亮眼的降壓藥物，不僅降壓幅度大且兼具心腎保護作用。在臨床需求方面個體化還是非常重要的，對於糖尿病CKD、老年以及年輕女性患者其實可以找到很多臨床變通。
參考文獻：
[1]Adapted from Levi et al. J Manag Care Spec Pharm 2016;22:255–62.
[2]Ram et al. Am J Cardiol 2011;107:1346–1352.