合併糖尿病和腎功能不全的心衰患者，該記筆記啦！
心衰是各種心臟疾病嚴重的終末階段，具有「三高」特性，即高發病率、高死亡率、高再住院率。其中，因心衰頻繁發作而導致的反覆急性就診或住院，不僅使患者生活質量極差，社會活動受限，也預示著預後的惡化。
根據2011年英國國家心血管預後研究所 (NICOR）心衰審計報告顯示，即使在已接受標準藥物治療的基礎下，心衰患者出院後1年總體死亡率仍高達33%。令人欣喜的是，近年來隨著治療心衰的新型藥物不斷面世，給心衰治療帶來了新的希望。
在今年的美國心臟病學學會（ACC）2020年會上，DAPA-HF研究的亞組分析結果再次為大家帶來驚喜！這是繼2019歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟協會（AHA）後，DAPA-HF第三次公布研究結果。為了更客觀、深入地了解最新亞組結果對心衰患者診治的意義，我們特邀上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的金瑋教授，為我們帶來詳細解讀。
01 ACC公布最新亞組結果，
達格列凈顯著降低總事件風險
DAPA-HF是一項國際多中心、平行對照、隨機雙盲研究，納入4744例左室射血分數（LVEF）≤40%的心衰（HFrEF）患者，NYHA心功能II~IV級，其中包括2型糖尿病（45%）和無糖尿病（55%）患者。在標準心衰治療基礎上，將患者隨機分為達格列凈10 mg Qd 組和安慰劑組。平均隨訪18.2個月，採用常規首次事件-時間（time-to-first event，TTFE）分析評價達格列凈治療的優效性和安全性。
▎達格列凈同時降低首發、再發事件
然而，雖然先前研究對標準藥物治療下加用達格列凈可顯著降低HFrEF患者心衰惡化和心血管死亡的風險得到證實，但由於此前所採用的常規TTFE分析中未考慮到再發事件風險（進一步住院和/或死亡風險）因素，分析所得出的心衰總體疾病負擔可能被低估。此外，如果患者對藥物反應降低而經歷復發事件，TTFE也可能高估治療獲益。
基於此，DAPA-HF預設分析首次和再發事件獲益研究，採用半參數比例模型—LWYY（Lin-Wei-Yang-Ying）方法、聯合脆弱模型分析復發的心衰住院或心血管死亡風險。在18.2個月的中位隨訪中，大量患者經歷了心衰所致的反覆多次住院， 32%心衰住院為復發事件。而且發生多次住院的心衰患者基線病情相對嚴重，藥物或器械治療比率高，合併症更多。DAPA-HF預設分析首次和再發事件獲益研究結果顯示：達格列凈可顯著降低心衰患者單次和多次心衰住院的風險，使心血管死亡或復發心衰住院風險降低25%，降低首次和復發心衰住院29% 降低心血管死亡19%。而且採用再發事件統計方法分析後發現，達格列凈降低心血管死亡或心衰住院（首次和再發）總事件的絕對風險（ARR）更大。
▎達格列凈耐受性好、療效範圍廣
此前在ESC2019和AHA2019公布的結果已經證實，在標準治療基礎上，達格列凈可顯著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰惡化風險26%。非糖尿病人群獲益一致，而且安全耐受，低血糖和酮症酸中毒的發生率為0。基於此，進一步了解達格列凈的療效是否會因心衰患者的背景治療產生差異十分重要。
DAPA-HF背景治療亞組研究顯示，在達格列凈治療組的患者中，有93%的患者正在服用利尿劑、94%正在服用RAS阻滯劑、96%正在服用β受體阻滯劑、71%正在服用醛固酮受體拮抗劑（MRA） ，還有26%的患者在入組前已植入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）、有43%的患者入組前曾接受冠狀動脈血管重建術。
研究結果證實，無論基礎藥物治療、裝置治療或冠狀動脈血管重建術如何，達格列凈均能改善預後，在各個不同背景治療組降低心血管死亡或心衰惡化趨勢一致。
另外3項按照基線NT-proBNP、基線BMI和基線收縮壓（SBP）分層的研究結果也同期公布。
DAPA-HF基線NT-proBNP亞組結果顯示，在廣泛的NT-proBNP基線水平範圍內（包括NT-proBNP中度升高的患者），達格列凈均可降低患者的心血管死亡或心衰惡化風險。
而DAPA-HF基線BMI亞組結果則指出，達格列凈可在廣泛的BMI範圍內降低患者的心血管死亡或心衰惡化風險。
由於SBP偏低在HFrEF患者中很常見，易導致治療效果不佳，甚至為患者帶來不良影響。而DAPA-HF基線收縮壓亞組的結果，進一步驗證了達格列凈良好的耐受性及卓越的安全性。納入治療組的患者中，有1205例患者基線SBP<110 mmHg（平均102 mmHg），1409例患者基線SBP≥130 mmHg（平均141 mmHg）。結果顯示，無論基線SBP如何，達格列凈改善各終點作用一致。由此可見，達格列凈耐受性良好，且可在廣泛SBP範圍內改善預後。
DAPA-HF研究作為心衰治療領域裡程碑式的研究，在ACC2020上公布的最新結果再次為SGLT2抑制劑達格列凈引領心衰變革奠定基礎。讓我們一起期待達格列凈未來更多亞組結果的公布，以及針對HFpEF患者的DELIVER研究取得更大的突破。
02 CKD研究結果引關注，
這些心衰常見合併症值得關注
DAPA-CKD研究是評估達格列凈治療慢性腎臟病（CKD）患者的III期試驗。研究在全球21個國家納入了4245例尿白蛋白排泄率升高的II-IV期慢性腎病患者（不考慮是否伴有2型糖尿病），主要評估在標準治療基礎上給予達格列凈10 mg和安慰劑的腎功能惡化或死亡的影響，主要終點定義為腎小球濾過率（eGFR）連續下降50%以上，進展至終末期腎病、心血管死亡和腎死亡。
2020年3月30日DAPA-CKD試驗因取得壓倒性的療效宣布將提前終止。值得一提的是，達格列凈是在非糖尿病患者中治療CKD獲益的第一個SGLT2抑制劑。
CKD患者的治療選擇有限，特別是那些沒有2型糖尿病的患者。非常可喜地看到，接受達格列凈治療的患者獲得了壓倒性的獲益，這是達格列凈的第二次跨界，它將有潛力改變全世界CKD患者的管理。
臨床的心衰患者除了合併CKD之外，常合併多種疾病，絕大多數心衰患者有3種或以上合併症，中國心衰患者常見合併症為冠心病、高血壓、糖尿病等。臨床需儘早識別並進行評估，判斷其與心衰預後的相關性，進行合理轉診或遵循相關指南進行治療。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中指出的常見合併症相關處理原則見表中所示。
▎糖尿病
住院HFrEF患者中約40%合併糖尿病。糖尿病患者心衰患病率是普通人群的4倍。糖尿病顯著增加缺血性心臟病患者心衰的風險；糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病，後期也可能出現收縮功能障礙。合併糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高。
對心衰合併糖尿病的患者應逐漸、適度控制血糖，目標應個體化（一般糖化血紅蛋白應<8%），儘量避免低血糖事件，因其可降低惡性心律失常閾值、增加猝死風險。
不同降糖藥物對心衰的影響不同，SGLT2抑制劑達格列凈可以在降糖的同時，預防和治療心衰，安全性良好。應該作為心衰的基石治療，無論是否合併糖尿病。
▎腎功能不全
心衰與慢性腎病常合併存在，合併腎功能不全的心衰患者預後更差。治療時應同時兼顧心臟和腎臟。心衰患者住院期間出現的腎功能惡化，嚴重時稱為急性腎損傷，主要與應用利尿劑或其他損害腎功能的藥物（如對比劑、非甾體類抗炎藥等）相關。
心衰患者在啟動腎素血管緊張素系統（RAS）抑制劑或增加劑量時，出現肌酐升高同血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）不良反應處理，並需要對患者進行評估，包括潛在的腎動脈狹窄、血容量過高或過低、伴隨藥物等因素。腎臟排泄的藥物（地高辛、胰島素和低分子量肝素等）在腎功能惡化時需要調整劑量。
金瑋 教授
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟內科，主任醫師，博士研究生導師。中華醫學會心血管病分會心衰學組全國委員、中國心衰中心聯盟秘書長。上海心衰中心副主席、上海市醫學會心血管病委員會心衰學組副組長、首批中國心衰中心示範基地瑞金醫院負責人、首批中國罕見病聯盟ATTR心肌病診療中心瑞金醫院負責人、中華醫學會精準心血管病學學組合作示範基地瑞金醫院負責人。先後主持國家自然科學基金5項，是上海市衛生系統優秀學科帶頭人、上海市優秀青年醫學人才、上海市青年科技啟明星。曾獲上海市衛生系統 「銀蛇獎」。
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 金瑋教授
責任編輯：董小雯
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