對於STEMI患者，時間就是生命！
目前，國內外指南均將直接經皮冠脈介入（PCI）作為ST段抬高型心梗（STEMI）患者再灌注治療的首選策略，並要求就診至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）時間＜90 min。那麼進一步縮短D2B時間能否帶來額外的獲益呢？
3月28日，美國心臟病學學會（ACC）與世界心臟病大會（WCC）聯合召開的年度科學會議在線公布了一項最新研究，指出STEMI患者的D2B時間標準<60分鐘可能更為合適！該研究摘要同期發表在《JACC》上。
01 下一個目標：D2B時間＜60min
該研究的參與者，均來自韓國地區心腦血管中心急性心梗登記處（2016年7月至2018年9月），因STEMI首次行PCI治療的成年患者，比較了不同D2B時間的院內事件機率。
研究人員繪製了D2B時間的ROC曲線。經計算，發現該ROC曲線的曲線下面積（AUC）值為0.619，而院內事件預測的最優D2B時間切點值為59分鐘。結合經典的D2B時間<90min的要求，研究人員將D2B時間分為<60min、60~90min、≥90min三個區間。
進一步分析顯示，與D2B時間<60 min、60~90 min相比，D2B時間≥90 min與死亡率增加（4.1% vs. 8.7% vs.18.6%；P<0.001）、心臟驟停（5.8% vs. 11.0% vs.20.2%；P<0.001）、心血管事件（0.4% vs. 1.1% vs. 4.7%；P=0.002）相關。
經logistic回歸分析，D2B時間≥90 min的院內死亡率是D2B時間<60 min的3.6倍（OR 3.639），D2B時間≥90 min的心臟驟停發生率是D2B時間<60 min的2.9倍（OR 2.955），D2B時間≥90 min的心血管事件是D2B時間<60 min的12.0倍（OR 12.041）。
因此，研究人員認為STEMI患者的D2B時間<60分鐘與預後良好相關，可能需要採取更多的措施來達成這一目標，從而儘可能地降低STEMI患者的院內死亡率。
圖1：A) D2B時間的院內累及死亡率；B）D2B時間的ROC曲線
02 D2B時間雖好，但不應盲目追求
「時間就是心肌，時間就是生命」，很顯然對於STEMI患者，儘早血運重建，勢必能挽救更多的瀕死心肌，從而減少心梗面積、保護心功能，最終能夠降低病死率，基於此可以推測越短的D2B時間會帶越好的預後結果。所以在這項研究中，D2B時間＜60 min能帶來更大的獲益是可以預期的。
而且在《ESC STEMI診治指南2017》也已經提出，具有PCI資質的醫院從STEMI的確診至導絲通過應≤60分鐘。因此儘可能縮短D2B時間已成為所有STEMI醫療團隊所追求的目標之一，也成為全球性STEMI管理的質量評價指標。
但是需要注意的是，在STEMI的管理中也不能唯「D2B時間論」，D2B時間也有自己的局限，過度強調D2B時間會帶來無法預料的結果。
其次，過度強調D2B時間會影響STEMI患者PCI中的操作選擇。這在對STEMI患者採取橈動脈穿刺中體現的更為明顯。通常來說，對有經驗的醫生而言，經橈動脈穿刺相比經股動脈穿刺預後更好。然而在Cath-PCI註冊資料庫資料中，2007年至2011年間，STEMI患者經橈動脈穿刺病例數迅速增長了6倍，但是在2011年該部分患者所占比例也僅有6%。分析原因，介入醫生均表示雖然有詳實的數據表明經橈動脈穿刺置管更好，但考慮到需控制ST段抬高型心梗患者D2B這個因素，他們會避免經橈動脈徑路穿刺。
總 結
最新研究再一次證實降低D2B時間與改善STEMI患者預後的相關性，即對於STEMI患者而言，越短的D2B時間明顯會帶來更少的死亡率。但是在追求D2B時間「量」的同時，也要保證患者評估和PCI操作的「質」，而且還需重視整個醫療過程中的其他延誤時間。
對於這個最新研究，方唯一教授表示：同意文章的觀點。我國胸痛中心建設的實踐證明D2B<60 min更合適，而且在我國的大多數胸痛中心都能實現。
方唯一 教授
教授，主任醫師。浙江省人民醫院幹部科、高血壓門診主任。中華醫學會心血管病學分會預防學組委員、中國高血壓聯盟理事、首屆國家基層高血壓管理委員會專家、浙江省中西醫結合學會老年病專業委員會主任委員、浙江省高血壓預防與控制專業委員會副主任委員、浙江省醫學會老年醫學分會 副主任委員、《Hypertension》（中文版） 編委、《高血壓精粹》（中文版） 編委。
參考文獻：
[1]Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW, et al. "False-positive" cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. Jama 2007;298:2754-60.
[2]McCabe JM, Armstrong EJ, Kulkarni A, et al. Prevalence and factors associated with false-positive ST-segment elevation myocardial infarction diagnoses at primary percutaneous coronary intervention–capable centers: a report from the Activate-SF registry. Archives of internal medicine 2012;172:864-71.
[3]Baklanov DV, Kaltenbach LA, Marso SP, et al. The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: analysis from the National Cardiovascular Data Registry (2007 to 2011). Journal of the American College of Cardiology 2013;61:420-6.
[4]Wimmer NJ, Cohen DJ, Wasfy JH, Rathore SS, Mauri L, Yeh RW. Delay in reperfusion with transradial percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: Might some delays be acceptable? American heart journal 2014;168:103-9
本文首發：醫學界心血管頻道
審稿專家：方唯一教授
本文作者：人間世
責任編輯：董小雯
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