在心衰早期即應啟動沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，以預防和逆轉患者心臟重構。
心衰是各種心臟疾病嚴重的終末階段，患病率與死亡率均高。2003年的流行病學調查顯示，我國35~74歲人群慢性心衰患病率為0.9%[1]，42.3%的心衰住院患者在5年後死亡，住院和穩定期心衰患者1年再住院率分別為44%和32%，生活質量極受影響。
慢性心衰的治療重在延緩心臟重構，降低再入院率和病死率，長期規範的藥物治療是基石，也是重點。那麼，臨床醫生如何做好心衰患者的長期管理？我們需要從一款藥物的上市說起。
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突破性藥物帶來治療新希望，「它」有何不同？
2014年，基於新型心衰治療藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）沙庫巴曲纈沙坦鈉片的顯著獲益，里程碑式的PARADIGM-HF研究[2]提前終止，這為沉寂已久的心衰治療領域帶來了我們期盼已久的佳音，此藥物也迅速上市並獲得了各大權威指南的推薦。
PARADIGM-HF研究結果提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片的心衰治療效果顯著優於傳統血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）依那普利，可以使患者心血管死亡及心臟性猝死風險降低20%、使心衰住院風險降低21%、全因死亡風險降低16%。
作為近年心衰治療領域少有的陽性結果，沙庫巴曲纈沙坦鈉片與其他折戟沉沙的藥物有何不同？
從藥物機制分析，此藥物有兩種不同成分組成，沙庫巴曲的代謝產物通過抑制腦啡肽酶上調利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質素水平，發揮利鈉利尿、擴張血管、降低血壓、抑制交感神經張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等有益作用。因腦啡肽酶被抑制，血管緊張素Ⅱ濃度會升高，引起血管收縮、醛固酮分泌增加、水鈉瀦留與心肌肥厚等不良作用。故此ARNI通過復合纈沙坦成分，成功抵消了以上不良反應，因此具有1+1＞2的作用。
心臟重構逆轉，改善預後的秘密在這裡！
機制學分析已經提示了ARNI治療心衰的優勢，那麼這種優勢能否轉化為臨床獲益呢？
現代醫學認為，心臟重構是心衰發生最關鍵的病理生理機制，並且貫穿於心衰的整個發病過程中。心臟遭受應激如心梗後，心肌細胞出現生物學特性異常及失衡，隨著心肌細胞的大量減少，心肌整體收縮力下降，心室壁順應性下降，使心功能逐漸由代償向失代償轉變，最終影響患者預後。因此，針對心臟重構的治療應是心衰治療的基石。
對沙庫巴曲纈沙坦鈉片進行的多項研究證實了其顯著的心臟重構逆轉能力，從臨床角度證實了此藥物的獲益機制之一。如EVALUATE-HF研究提示[3]，在治療12周時，沙庫巴曲纈沙坦鈉片組及依那普利組患者的心臟重構指標即差異顯著，沙庫巴曲纈沙坦鈉片組患者包括左心室收縮末期容積指數（LVESVi）、左心室舒張末期容積指數（LVEDVi）、左房容積指數（LAVI）在內的心臟重構指標逆轉顯著（圖1）。
圖1 沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療12周顯著改善心臟重構
為期12個月的PROVE-HF研究[4]則進一步提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療可以顯著升高患者左室射血分數（由28.2%升高至37.8%）。LVEDVi 及LVESVi 則均顯著降低（圖2）。由此可見，患者的心臟重構被顯著逆轉，這也為PARADIGM-HF研究中心血管死亡等硬終點的改善提供了病理生理學證據。
圖2：沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療12個月逆轉心臟重構
基於以上兩項研究均證實，早期啟用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，可有效逆轉心臟重構。歐洲也有學者因此分享經驗，認為在心衰早期即應啟動沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，以預防和逆轉患者心臟重構。
在臨床實踐中，我們更提倡早期使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片，以預防心臟重構及遠期心衰的發生，對於心衰高風險患者如前壁心梗、多支病變、慢性閉塞病變患者更為如此，其面臨著較多的危險因素，發生心臟重構、進展為心衰的比例相對較高。
這三類患者，無論術後是否有發生心衰，都應儘早啟用、並長期維持沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，有助於針對心衰發生髮展的關鍵——心臟重構，預防心衰發生和加重，改善心臟重構，提高病人生活質量，最終降低病死率。
侯玉清 教授
南方醫科大學南方醫院心內科教授、主任醫師。國家衛生部冠心病介入培訓基地主任和導師、國家衛生部心血管執業醫師考官、中華醫學會心血管介入培訓中心委員、中華科技評審委員會委員、中華醫療保健國際交流促進會心血管病管理專業委員會委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會委員、中國研究型醫院介入心臟病學專業委員會委員、中國老年健康醫學研究會心臟學會委員、全國心力衰竭學會委員。廣東省介入心臟病協會冠脈與影像及功能學會分會主任委員、廣東省介入心臟病學會副理事長兼秘書長、廣東省醫學會心血管病分會影像學組組長、廣東省老年保健協會心血管分會副主任委員、廣東省醫學會心血管病學會常委、廣東省介入醫師協會常委、廣東省醫院管理協會介入心臟病學分會常委、廣東省介入心臟病學會外周血管及瓣膜病分會副主任委員、廣東省科學技術協會學術項目評審專家。《中國介入心臟病學》等雜誌編委。獲全國及廣東省科研成果二、三等獎11項。發表學術論文100餘篇，參編《介入心臟病學》等專著7部。
參考文獻
[1] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會. 心力衰竭合理用藥指南（第2版）. 中國醫學前沿雜誌（電子版）, 2019, (11) : 7: 1-78.
[2]John J V McMurray, Milton Packer, Akshay S Desai, et al. Angiotensin-neprilysin Inhibition Versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med, 2014, 371: 993-1004.
[3]Akshay S Desai, Scott D Solomon, Amil M Shah, et al. Effect of Sacubitril-Valsartan vs Enalapril on Aortic Stiffness in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 322 (11): 1-10
[4]James L Januzzi Jr, Margaret F Prescott, Javed Butler, et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA, 322 (11): 1-11.