近日發布的《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南》將動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）極高危患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值調低至1.4 mmol/L，高危患者也調低至1.8 mmol/L（70 mg/dL）。
血脂目標值日趨嚴格的今天，我們如何評估患者的ASCVD風險？危險分層是必須嗎？別著急，本文一一為您講清楚。
1 首先，為什麼要進行危險分層？
血脂異常是ASCVD的始動和核心危險因素，早期檢出血脂異常患者，檢測其血脂水平變化是有效實施ASCVD防止措施的重要基礎。
需要重點指出的是，雖然LDL-C或總膽固醇（TC）水平對ASCVD發病危險具有獨立的預測作用，但血脂水平並不是唯一的預測因素，個體發生ASCVD的風險還取決於同時存在的ASCVD其他危險因素（如吸煙、肥胖等）的數目和水平。
更重要的是，ASCVD總體危險並不是膽固醇水平和其他危險因素獨立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個危險因素複雜交互作用的共同結果。這可能導致雖然兩位患者的膽固醇水平一致，但其中一人因為具有其他危險因素而具有更高的ASCVD風險。
因此，全面評價ASCVD總體危險是防治血脂異常的必要前提，不僅有助於確定血脂異常患者調脂治療的決策，也有助於臨床醫生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度地降低患者ASCVD總體危險。
2 這些人，直接列為高危和極高危
目前，國內外發布的血脂異常防治指南的核心內容均包括ASCVD發病總體危險的評估方法和危險分層的標準，本文採取的標準參照2016年版《中國成人血脂預防指南》。
在進行危險評估時，已診斷ASCVD者直接列為極高危人群，包括：急性冠脈綜合徵、穩定性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等。
符合如下條件之一者直接列為高危人群：
LDL-C≥4.9 mmol/L。
1.8 mmol/L≤LDL-C＜4.9 mmol/L且年齡在40歲及以上的糖尿病患者。
3 以下人群，按照危險因素個數進行危險分層
符合上述條件的極高危和高危人群不需要按危險因素個數進行ASCVD危險分層。
但不符合以上3種情況的患者，在考慮是否需要調脂治療時，應按照危險因素個數進行未來10年間ASCVD總體發病危險進行危險分層。並按照不同組合的ASCVD 10年發病平均危險，按<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危（表1）。
表1：ASCVD危險分層
相關危險因素包括：收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg。非高密度脂蛋白膽固醇≥5.2 mmol/L。高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L。體重指數≥28 kg/m2。吸煙。
與國外指南不同，中國指南還對ASCVD 10年發病危險為中危且年齡＜55歲者增加了評估步驟，需要評估其餘生危險，具有以上任何2項及以上危險因素者及定義為高危，這是為了早期識別患者並進行積極干預。
4 危險分層搞不清？慢病健康綜合管理工程來幫您！
綜上所述，危險分層的第一步是定義極高危和部分高危患者，第二步根據LDL-C或總膽固醇水平、有無高血壓及其他ASCVD危險因素將患者分為包括低危、中危、高危在內的21種組合，第三步再重新評估部分中危患者，有可能將其級別提高為高危。
這麼複雜的三步走步驟，有沒有覺得鬧不清？
別著急，旨在全方位學習慢病最新指南、規範化診療路徑、提高ASCVD危險分層認知的中國慢病健康綜合管理工程項目已經上線，慢病項目的先期工程就是幫助廣大臨床醫生簡單方便地評估患者的ASCVD風險。
現在，您只需登陸慢病通平台、輸入患者的基本信息，即可獲取其ASCVD危險分層，平台還會同時提示患者的降脂目標值。希望通過此舉措全方位預防、控制心血管疾病的危險因素，啟動血脂管理，規範他汀應用，打好ASCVD等慢病管理的首次「攻堅戰」。