整個社會都認為，痛風是一個很難治療的疾病。
但是在風濕免疫科，痛風卻是最簡單的一個疾病。
那麼痛風究竟是很簡單，還是很難的病症呢？
01
痛風的形成機制
痛風屬於代謝性風濕病。血液中的尿酸鹽濃度高了，超過溶液的飽和度，就析出結晶。
遠端的關節血流速度慢、溫度低，容易析出結晶，所以痛風主要累及遠端的關節。
沉積在關節腔的尿酸鹽結晶，對關節滑膜的化學刺激和物理刺激（晶體），誘發急性關節炎。
圖1 尿酸鹽沉積：肉眼看像牙膏或石灰，顯微鏡下是晶體
圖2 尿酸鹽沉積在關節腔內：尿酸鹽晶體刺激滑膜，損害軟骨和骨質
圖3 關節紅腫熱痛
02
痛風的治療手段
痛風急性發作時，應使用最有效的消炎止痛方法來止痛。
平時持續使用降尿酸藥物，讓血尿酸值達到「目標值」。有痛風石的降到300umol/L以下，無痛風石的360umol/L以下。
長期用最小有效劑量的降尿酸藥，讓尿酸值保持在「目標值」之內，痛風就不會反覆發作了，痛風石也會非常緩慢地變軟、變小，最後可能消失。
03
關節痛+血尿酸增高≠痛風
這樣一個簡單的疾病，為什麼全社會都感覺它很難治療，痛風究竟「難」在哪裡？
許多關節炎被誤診為痛風，實際上，關節痛+血尿酸增高≠痛風。
在以穀類食物為主的年代，痛風是罕見病。中山大學附屬第一醫院的楊岫岩醫生在做住院醫生的時候，痛風非常罕見。1992年，楊岫岩教授創建了風濕免疫科，此後發現痛風越來越多。
這是由於近四十年來，我們的食物結構逐漸發生了改變，由以穀類為主變成以肉類為主。
如今，痛風已經成為國人家喻戶曉的多發病、常見病。
1996年2月，楊岫岩教授和他的團隊在《中華流行病學雜誌》發表論文，首次預告：我國的痛風將由罕見病變為多發病。
圖4 楊岫岩教授發表在《中華流行病學雜誌》上的論文
臨床上血尿酸超過正常值上限，就被判為「高尿酸血症」。血尿酸值上限男女有別，男性為420umol/L，女性為360umol/L。
雖然高尿酸血症的定義男女有別，但血尿酸增高對身體的生理和病理的作用，以及痛風的形成，是男女平等的。
在臨床上有一種常見現象，男女一起去做體檢，男的尿酸400umol/L被斷定為正常，而女的尿酸也是400umol/L，卻被斷定為高尿酸血症，結果把女的給嚇壞了。這是一個大誤會，因為同樣血尿酸400umol/L，對身體的作用是一樣的。
痛風在我國成了常見病之後，大家對痛風充滿了警惕。不管是醫生，還是老百姓，一見到關節痛就會想到痛風。去查血尿酸，在化驗報告上看到尿酸高了，便斷定為是痛風。這是對痛風的嚴重誤解，導致許多其他關節痛的患者被誤診為痛風。
在城市中的白領男性，超過半數的人存在高尿酸血症，他們常與各種原因的關節痛，機率性的發生在同一個人身上。這些被誤診的痛風普遍存在，導致「痛風很難治療」。
關節痛+血尿酸增高不一定是痛風，這裡引出兩個問題：1.血尿酸增高了，又有關節痛，為什麼不是痛風？2.什麼樣的關節痛才是痛風？
前面談到，高尿酸血症在成年男性群體中很普遍。關節痛也很常見，產生關節痛的原因有很多。各種關節痛常常會與高尿酸血症機率性地發生在同一個人身上。所以，不能將關節痛+血尿酸增高這種機率性重疊診斷為痛風。
下面舉幾個例子：
1.骨關節炎：中老年人常見的關節炎，主要發生在負重關節。中老年人血尿酸常常會增高。所以，不能因為關節炎+尿酸增高，而診斷為痛風。
圖5 骨關節炎
2.反應性關節炎：這例36歲男性，反應性關節炎，由於滑膜炎症導致右膝大量關節腔積液。三十幾歲的男性，也常常伴有高尿酸血症。所以，不能因為關節炎+血尿酸增高，而診斷為痛風。
圖6 反應性關節炎
3.類風濕關節炎：類風濕關節炎好發於中老年人。也常常伴有高尿酸血症。所以，不能因為關節炎+血尿酸增高而診斷為痛風。
圖7 類風濕關節炎
楊岫岩教授最近門診有一個病例：男性，50歲，反應性關節炎
主訴：右足背~踝關節紅腫痛一月多。
血尿酸增高：487umol/L，被診斷為痛風。
8月18日到楊岫岩教授的診室，診斷為反應性關節炎，用藥2周後停藥。微信隨訪沒有復發。
04
痛風只有「痛」沒有「風」
什麼樣的關節痛才是痛風？形成痛風的2個條件：1.有尿酸鹽沉積在關節腔或關節周圍；2.關節的腫痛是由於尿酸鹽刺激誘發的炎症。
由於尿酸鹽沉積在關節腔，導致關節炎，所以早期痛風的發作，通常只是少數的1~2個關節腫痛，而不是多關節和遊走性的關節炎。
如果痛風沒有獲得有效控制，局部反覆發作後會形成痛風石，轉為慢性痛風。固定的關節痛，並不會像「風」一樣，來無影去無蹤。
痛風二字中的「風」字，是指漂浮不定、遊走性的痛，是來無影去無蹤的痛。人們誤將這種風一樣的痛，理解為痛風，再加上檢查報告顯示血尿酸增高，就會斷定這是痛風。實際上，痛風的關節腫痛是相對固定的，並非遊走性疼痛。
從痛風的發病機理就很容易理解，尿酸鹽沉澱在關節腔內，刺激滑膜誘發的炎症。因此必定是相對固定的關節腫痛，不會是遊走性的痛。如果一個患者的關節痛是遊走性的，或交替性變換部位的痛，可以作為排除痛風的重要依據。對於專有名詞，不能顧名思義，而是需要深度思考。所以說，痛風，只有痛，沒有風。
圖8 痛風不是「風」
05
痛風診斷的金標準：
關節液找到尿酸鹽結晶
長期以來，痛風的金標準就是：關節液在偏光顯微鏡下找到尿酸鹽結晶。
自從有了雙能CT的檢查，有了關節彩色超聲技術的進步，無創性的影像學檢查，就可以看到關節內或關節周圍的尿酸鹽結晶，而且準確度很高。
不需要再做關節腔穿刺，不需要偏光顯微鏡，也能夠獲得診斷痛風的金標準。
然而新的問題又來了。
影像學常常顯示，骨關節炎、類風濕關節炎、脊柱關節病等其他關節炎也常發現有尿酸鹽結晶。
關節液找到尿酸鹽結晶，還能不能是痛風的金標準？
這個原理的解釋也不複雜，各種病損的關節、血流增多、關節滑膜血管翳的增殖，如果剛好病人有高尿酸血症，尿酸鹽結晶就自然會沉積在那裡。
這樣，原本不是痛風的關節炎，如果關節液找到尿酸鹽結晶，或者影像學發現關節內有尿酸鹽結晶，只能說是合併了痛風。
對於這種合併了痛風的其他關節炎，如果只治療痛風，不治療原發病，肯定會變成很難治的痛風。
更何況，關節炎的鑑別診斷本身就不是一件容易的事，還有一類未分化關節炎，本身就是說不清楚的關節炎。
所以，雙能CT或關節彩超顯示關節腔或關節周圍有尿酸結晶時，臨床醫生不要盲目斷定其為原發性痛風，還要注意這個合併了痛風的背後，可能隱藏著其他關節炎。
需要針對其背後隱藏著的關節炎進行治療，才會有效。
06
痛風治療的關鍵是控制血尿酸
控制血尿酸的關鍵不是嚴格忌口，而是適當控制飲食。
控制尿酸，不要以犧牲機體的營養需要和生活質量為代價。儘可能戒酒，尤其是烈性酒和啤酒。雖然說痛風不忌諱少許紅酒，但國人在餐桌上用紅酒乾杯的喝法，對痛風同樣有害。
罐裝果汁飲料中的果糖，會導致能量過剩，代謝綜合徵，還會影響尿酸排泄，誘發痛風。
許多人在餐桌上說，痛風不喝酒，喝果汁飲料，也是錯的。
07
治療痛風，貴在堅持治療
痛風治療包括兩個方面：1.急性期的痛風以最有效的方法抗炎鎮痛；2.控制血尿酸達到目標值。達標治療，預防復發，促進痛風石吸收縮小。
只有及時就診，堅持治療，遵醫囑服用藥物，才能有效控制病情直至治癒。
目前，楊岫岩在粵港澳大灣區疑難病問診中心看診
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編輯：彭秋霞
審校：郝雅竹
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