住院医师的病历书写在临床医生的诊疗思维培养中至关重要，但是大家往往抱有这样的想法：“病历是写给上级医生看的，与其花时间写病历，不如利用这些时间多读点书。”——这样的观点在临床医生中很常见，然而办公室桌上的书，一般都只是前两页被翻烂了，后面还依旧崭新无比，其实大家“糊弄着”写病历又能“节约”多少时间呢？
2019年12月20日，在北京协和医院病历书写规范讲座中，首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任张在强教授分享了住院医师病历书写的9个问题及应对策略。他的分享非常值得医生朋友借鉴，在此我们简要整理精华内容，详细解读的完整视频请戳阅读原文观看。
The patients try to tell you the diagnosis.
完整全面、真实可靠的病史是正确诊断的关键。
不同层级的医生获得的现病史可能不同，与临床基本功、知识结构、临床经历等密切相关，决定了一名医生的临床能力。
问题1
症候学知识欠缺
不能完整地描述一个症候，成为无用信息
不能正确地识别一个症候，成为误导信息
症候之间缺乏关联，成为碎片信息
同样的患者，不同的医生去问病史，问得是否深入会影响病史的完整性。症候学是目前临床医生非常缺乏的能力。症候不完整导致疾病指向不明确，无法把握诊断。现病史写了很长一段，只有一句有用。“左下肢麻木5天，无**，在**医院用了**药物。”从首发症状，到疾病发生发展的过程全都缺失，没有很好地体现，说明医生对疾病没有很深的认识。
临床症候识别错误
各种类型的震颤
肌阵挛、肌强直、肌肉颤搐、肌束颤动
腭阵挛
冻结步态
去皮层状态，醒状昏迷
Horner综合征/反Horner综合征
症状之间缺乏关联
症状之间的主次不明：主要症状，伴随症状
时间/事件关联关系不明
想一想诊断学的症候学的组织编排结构：发热、胸痛、呼吸困难、感觉障碍……
症候的全面描述/扫描
症状举例1：头痛
•发生的速度
•产生的部位
•发生的时间、持续时间
•程度
•性质
•电击样剧痛（三叉神经痛），咽后部发作性疼痛向耳、后枕放射（舌咽神经痛）
•伴随症状
•剧烈恶心呕吐，眩晕，体位变化加重，视力障碍，精神症状，自主神经症状，颅神经麻痹
•诱发、加重与缓解因素
•药物治疗反应
症候举例2：感觉障碍
性质：疼痛（痛觉过敏、过度、倒错），放射性疼痛，牵涉性疼痛，麻木，感觉缺失
部位/分布符合：单神经，多数性单神经，多发性神经病变，神经丛，神经根，脊髓（横切、半切、选择性），脑干，丘脑，内囊，皮层下，感觉区
问题2
故事要素不全
内涵不丰富
要善于听故事，更要善于讲故事。
问题3
疾病谱知识不足，
鉴别诊断流于形式
疾病谱的概念很重要。故事讲完之后，医生的脑海中可以联想到多少疾病，但也不能为了鉴别诊断而鉴别诊断，如神经根的问题不要和神经肌肉接头病鉴别。沿着疾病谱去询问，关联性会更强。
问题4
既往史、家族史、
个人史内容简单无效
问题5
神经系统查体混乱
一会儿写头，一会儿写脚；一会儿写运动，一会儿写感觉。查体欠规范，多用“尚可、尚好、欠稳”——描述很模糊。信息容易误导，写病历凭想象。如患者做过髋关节置换，但却写在查体里写骨骼关节正常。
问题6
首次病程记录“搬家”
提炼不够，故事线要清晰，对神经科疾病尤为重要。定位诊断逻辑跳跃，如患者右侧肢体无力，就直接定位到“左侧大脑中动脉”，非常牵强。
问题7
病历拷贝现象严重
“车轱辘话”来回说，模板套来套去都一样。
问题8
病程记录内容空洞，缺内涵
一线医生分析得最多，二三线医师查房就是摘取一线的几句话，了无新意。主任医师对一线医生的指导提点非常不足，化验和辅助检查没有分析和总结。
问题9
临床思维程序