典型病例｜1例56岁新冠肺炎女性患者（附典型CT影像片）

作者：北京大学人民医院重症医学科 张柳 王光杰

病例介绍

患者为56岁女性，以“发热10天，加重伴气短3天”入院。

1月19日

10天前（1月19日），患者接触病毒肺炎患者（家人）后出现间断发热、乏力、纳差。

1月23日

6天前（1月23日），发热最高最高40℃，无明显寒战，服用退热药后缓解，门诊检查后经验性给予奥司他韦治疗。

辅助检查

血常规：白细胞（WBC）6.3×109/L，中性粒细胞（Neut）% 64.4%，淋巴细胞（lymp）% 28.1％，淋巴细胞绝对数1.77×109/L，血红蛋白（HGB）132 g/L，血小板（PLT） 210×109/L。

C反应蛋白（CRP） 14.0 ml/L。

CT如下图：可见双肺多发散在毛玻璃影，以右肺中下叶为明显。

图1 1月23日肺CT

1月26日

3天前（1月26日），患者出现咳嗽胸闷，气短，吸氧能症状能缓解。1月26日CT提示病毒性肺炎进展，予以甲强龙、丙种球蛋白等治疗。

辅助检查

CRP 48.3 ml/L，血常规：WBC 8.5×109/L，Neut% 90.4%，lymp% 6.7％，淋巴细胞绝对数0.57×109/L，HGB124 g/L，PLT 279×109/L。

CT可见：双肺渗出明显增多，病灶明显多发、扩散病情进展。

图2 1月26日肺CT

1月29日

患者治疗效果一般，复查（1月29日）CT提示肺炎进展，核酸检查结果提示：新冠肺炎，为进一步治疗入院。

既往史：无特殊。

入院查体

空气下血氧饱和度（SPO2） 84%，面罩10 L/min下94%，呼吸频率（RR） 26次/分，心率（HR） 100次/分，血压（BP）145/70 mmHg。

辅助检查

血生化：谷氨酸氨基转移酶（ALT） 240 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST） 127 U/L，白蛋白（ALB）33.9 g/L，总胆红素（TBIL） 6.9 μumol/L，碱性磷酸酶（AKP） 164U/L，r－谷氨酰转肽酶（r-GT） 275 U/L，肌酸肌酶（CK ）19 U/L，乳酸脱氢酶（LDH） 308 U/L，血清肌酐（Cr）47 μmol/l，尿素氮（BUN） 6 mmol/L，超敏CRP 6.9 mg/L。

血常规：WBC 6.49×109/L，Neut% 83.2%，lymp% 12.2，淋巴细胞绝对数0.79×109/L，HGB 119g/L，PLT 527×109/L。

细胞因子：白介素（IL）－2受体1047 U/ml（223～710 U/ml）IL－6 10.98 pg/ml（＜7 pg/ml），肿瘤坏死因子（TNF）α 11.5 pg/ml（＜8.1 pg/ml）; IL－8 12 pg/ml（＜62 pg/ml），IL－10 5.3 pg/ml（＜9.1 pg/ml）。

降钙素原（PCT） 0.14 ng/ml（0.02-0.05 ng/ml）；铁蛋白：598.6 μg/L（15-150 μg/L）。

凝血：凝血酶原时间（PT）14.5 s ， 纤维蛋白原（FIB） 6.54 g/L ，活化部分凝血酶原时间（APTT） 42 s , D二聚体（D-dimer）1.53 μg/ml。

N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）1286 pg/ml（＜247 pg/ml），肌钙蛋白（TNI） 6.9（＜15.6 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK－MB）0.7 ng/ml（＜3.4 ng/ml）。

甲流、乙流病毒、支原体、衣原体结果：阴性。

CT可见：双肺渗出明显进一步增多，范围继续扩散，累计双上肺，双下肺合并部分实变可能，病情继续迅速进展。

图3 1月29日肺CT

病例分析

基于上述病例及目前收治患者初步观察显示，新冠肺炎患者的常见症状为发热、咳嗽，进展快、病情重的患者多会出现憋气、气短、气促等呼吸困难表现，吸氧有一定程度缓解。

化验中白细胞整体升高不明显，而大多数有淋巴细胞减低，炎症因子大多有一个或多个的明显升高。凝血系统会出现高凝高纤溶（纤维蛋白原、血小板、D-dimer升高）,如果病情加重进一步消耗会出现PT、APTT延长，血小板下降，但出血症状目前我们观察的患者组暂时尚不常见。CRP升高常见而PCT升高不常见，整体上说明患者存在明显的炎症反应，但合并细菌感染在早期非重症患者并不常见。

纳差、腹泻等消化道症状是第二大类常见症状，肝酶升高不少，但多为轻中度，危重患者终末期可能会有进一步加重。重症和危重症患者中，冠心病、糖尿病、高血压的不少见，BNP、TNI升高患者不少，应该警惕病毒性心肌炎或严重炎症反应导致心脏缺血、急性左心衰等严重心脏事件可能。

此类患者的CT早期即可查出异常而患者往往症状并不太明显，CT虽然与一般的病毒性肺炎对比影像学无特异性表现，但对于湖北尤其武汉的患者而言，在特定的时间出现大量类似患者，尤其对于较为明确的病毒接触、家庭聚集史，临床上应该诊断新冠肺炎，这一点也已写入最新的国家新冠肺炎的诊疗方案（第五版）中。部分患者即使SPO₂下降明显时的自觉症状并不重，但氧疗后往往能有改善。说明氧疗对于此类患者较为重要和有效，抗病毒治疗方面目前暂时无特别有效的方案，以氧疗为代表的器官功能支持和调谐、对症治疗仍是目前最主要的手段。