“陈主任，谢谢您，是您救了我妈一命，心血管科的医生说，再晚来一会儿后果不堪设想！”2019年8月12日早晨一上班，患者曹某的家属小石走进我的诊室一个劲儿的道谢，这究竟是怎么回事呢？故事还得从2019年8月7日我收治的一位患者说起。
故事经过：
患者，曹某，女，64岁，主因“血糖升高23年，控制不佳伴头晕，乏力1月”入院。患者23年前因骨折就诊某三甲医院，治疗过程中发现血糖高（具体不详），伴口渴、多饮、多尿、乏力等症状，体重下降明显，进一步检查诊断2型糖尿病，给予口服伏格列波糖片控制血糖，3年前因血糖控制不佳改用二甲双胍片、阿卡波糖片控制血糖，自测血糖控制理想。
患者近1年出现明显双手足麻木，双足趾针刺样疼痛，双眼视物模糊，未予重视。近1月出现明显头晕，周身乏力，偶有眩晕，心慌，食欲减退，且逐步加重。自测空腹血糖18.0mmol/L左右，餐后2小时血糖24.0mmol/L左右。
患高血压病23年，最高血压180/90mmHg，现口服苯磺酸左旋氨氯地平控制血压，血压控制在140/90mmHg左右。
体格检查：
发育正常，营养中等，中等偏胖体型，神清语利，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双足皮温低，足背动脉搏动弱，双侧胫后动脉搏动存在，双侧踝反射减弱，128HZ震动觉正常，温度觉正常，针刺觉正常，10g尼龙丝检查（+），双侧巴宾斯基症阴性。
辅助检查：
胰岛素释放（uIU/mL）10.79-17.96-19.35-34.91；C-肽释放（ng/ml）0.75-2.22-3.93-4.56；糖耐量（mmol/L）6.38-13.80-17.93-17.16；糖化血红蛋白11.2%；果糖胺330.68umol/L；总胆固醇5.0mmol/L；甘油三酯3.29mmol/L、低密度胆固醇2.39mmol/L、高密度胆固醇1.49mmol/L；同型半胱氨酸14.5umol/L；25羟维生素D13.57ng/ml；肝功、肾功、电解质、血常规、血流变各项均大致在正常范围；心电图示：不正常，下壁心肌梗死（近期）；骨密度测定示：重度骨质疏松；双下肢多普勒血流图示：右侧ABI为0.85，左侧ABI为0.86；神经传导速度测定示：左侧腓肠神经、腓浅神经轻度损伤；颈动脉彩超示：双侧颈动脉颅外段粥样硬化伴斑块形成（混合斑块）；双下肢动脉彩超示：双下肢所查动脉粥样硬化伴多发斑点形成（混合斑块），双侧胫前动脉、右侧足背动脉狭窄可能。
初步诊断：
2型糖尿病、糖尿病周围神经病变；
冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛 下壁心肌梗死？
高血压3级（很高危组）；
高脂血症；
闭塞性周围动脉粥样硬化；
重度骨质疏松；
脂肪肝；
胆囊结石。
病情分析：
根据诊断给予对症治疗，且患者心电图显示有近期下壁心肌梗死表现，急查：心肌酶各项均在正常范围，BNP293.18Pg/ml，较高，虽症状不明显，但颈动脉彩超及下肢血管彩超均显示有动脉粥样硬化伴混合斑块，血管狭窄，显示急性血管事件发生风险较大，心肌梗死不能除外，给予单硝酸异山梨酯缓释片改善心肌供血，非洛地平缓释片控制血压，匹伐他汀钙片调脂，稳定斑块，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集等对症治疗，密切观察病情变化。
患者于2019年8月8日13时40分出现心前区憋闷不适，气喘，不能平卧，测血压109/63mmHg，心率84次/分，急行心电图提示：I、II、III导联S-T抬高，但较前比较无明显演变，建议端坐体位，给于舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分钟后症状逐渐缓解，但呼吸仍然30次/分，给于持续低流量吸氧。
考虑其患有糖尿病、冠心病，不能除外急性心肌梗死，和患者儿子沟通后于15时13分转解放军985医院进一步诊治，下午18时10分接到电话，患者已行冠脉造影，右冠状动脉全部闭塞，左回旋支次闭，左主干狭窄50%左右，已经植入两枚支架，观察疗效，是否进一步植入支架，目前患者转危为安。
通过以上这个病例总结：患者老年女性，病程20余年，此次住院主要因为血糖突然飙升、乏力，并没有心脏病的典型症状（心前区憋闷、心慌、出汗、牙痛、向左臂放射痛等），前后心电图的检查结果对比无明显演变，也不足诊断心肌梗死，心肌酶谱也正常，突发出现心前区憋闷不适，气喘，不能平卧，给予硝酸甘油舌下含服5分钟缓解，形如常人，患者症状消失后对于住院不理解（我好好的为什么刚住进来就得转院，经反复多次与患者及其家属谈话，并对病情的厉害进行分析，最终转院），转院后行冠脉造影就出现多支病变。
医生观点：
糖尿病合并心脏病是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，长期的血糖控制不佳会对神经、血管造成损害，再加上血脂异常，会对血管造成阻塞，营养心脏本身的血管（左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉）也会堵塞，但神经的损害尤其心脏自主神经病变会使得糖尿病患者痛阈值增高，对疼痛不敏感，会延误病情；因此，对于长病程的糖尿病患者即使没有心脏病的症状、只要发现和心脏病有关的蛛丝马迹甚至没有任何关系发现，只要病程长，血糖控制不佳的老年患者大多数应该行冠脉造影检查，做到心中有数，以免出现本文主人公有惊无险的一幕。
文/太原糖尿病专科医院 住院部主任 陈林慧