鉴于IIT的广泛性、重要性、复杂性和安全性，有时有它的紧迫性，在依法治国的大环境下，希望人大制订《临床研究法》，至少由政府相关监管部门制定权威、详尽、操作性强的管理办法，对日益增长的临床研究在法规层面加以指导和规范，以促进临床研究的健康发展，推动临床医学的不断进步。
撰文 | 建昌刺客
IIT（Investigator Initiated Trial），由于吉利德公司的抗病毒新药瑞德西韦在中国开展临床试验而引人注目，引发讨论。
未上市药物的临床试验通常由企业发起，能否由研究者发起？未见具体的法规条款，但不论谁发起，都需要获得国家药监局批准（《药品管理法》第十九条 开展药物临床试验，应当按照国务院药品监督管理部门的规定如实报送研制方法、质量指标、药理及毒理试验结果等有关数据、资料和样品，经国务院药品监督管理部门批准。）。
图片来源：新华网
据中国生物技术发展中心中国人类遗传资源行政许可事项2020年第一批应急快速审评项目结果显示，瑞德西韦在轻-中度以及重症新冠肺炎（COVID-19）患者的两项临床研究中，申办方均为中国医学科学院药物研究所和中日友好医院，该药在中国以IIT的方式开展临床试验，应该是重大疫情下，“以病人为中心”的“特事特办”。如果试验数据显示瑞德西韦对新冠肺炎安全、有效，依照《药品注册管理办法》通过评审后，应该可以注册上市。
IIT与IST互为补充
一般而言，IIT是指由研究者发起的临床研究，以区别由企业发起的临床试验（IST，Industry Sponsored Trial）。后者多是未上市药品、器械等以向药监局申请注册上市为目的的临床试验，已上市药品增加适应症，一般也按新药临床试验申请。[1]
IIT一般是上市后研究，IST主要是上市前研究，两者互为补充，可获得更多的安全性、有效性的数据，更好地推进药物研究的广度和深度。以注册为目的药物/器械临床试验的管理和实施相对成熟与完善，有《药品管理法》、《药物临床试验质量管理规范》等法规，以及许多指导原则，开展临床试验的医疗机构也成立了相应的管理部门。
与IST相比，IIT的研究范畴更广。几乎与临床有关的涉人研究，都包含在内。研究类型也多种多样，从人群调查，到病例分析；从RCT，到RWS；从诊断评价，到预后预测；从转化医学，到精准治疗，等等。当然，IIT试验的设计和要求不一样，证据强度也就不一样。
IIT有着无可替代的重要性。循证医学的证据来源，最重要的是来自于高水平、高质量的临床研究，如临床诊治指南/规范/路径等的制定，必须根据临床研究的证据；转化医学，如实验研究的成果能否向临床转化？先进技术、AI等能否用于临床，让病人获益？都需要通过临床研究的评价。在某些情况下，可以“为新药注册上市提供支持性证据”（《真实世界证据支持药物研发与审评的指导原则（试行）2020》）。
IIT看似简单，短时间内可以入组大量受试者，也能快速总结发论文，但目前IIT的质量不容乐观。由于IIT多为研究者或医疗机构发起，普遍缺乏足够的经费支持，缺少有经验的设计专家和统计专家合作，缺少CRC配备，缺乏监查稽查；有些医疗机构对IIT放任不管；监管部门的质量检查更是薄弱；因此，IIT是质量问题和“撤稿事件”的重灾区。
IIT科学与伦理审查能力有待提高
由于IIT牵涉面广，从设计到实施更加复杂，与IST 相比，IIT 的发起人既是研究者又是申办方，有些还是医疗机构的负责人，其承担多重角色；因此，对研究者的科学素养和伦理委员会的审查能力的要求更高。
受试者的权益、安全如何保护？当受试者出现相关损害，谁负责？IIT的研究内容与诊疗规范有冲突，怎么保障医疗安全？IIT还可能涉及各方的利益和责任，如知识产权如何明晰？经费如何落实？质量如何保证？诸如此类的问题都亟需法规指引和相关部门出面管理。
对于IIT 的伦理审查，目前主要参照是2016 年颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》。有学者建议，要从研究的科学价值、风险与获益的合理评估、知情同意充分告知三方面提升伦理审查能力。特别是要对研究开展的价值和研究方案的设计加以严格评估。而方案的设计，在方法学、统计学及可行性等方面应有充分的论证。[2]
部分IIT研究者出于自身利益的需求，在研究资金与技术支持尚不具备的条件下盲目开展。由于缺乏必要的支持，研究方案设计粗糙、内容不完善，此类没有经过严格科学设计、论证的情况下即把受试者处于不确定的风险中，有悖于伦理原则。在伦理审查中，应多听取或咨询临床专科和统计学等专家的意见。[2]
IIT管理法规亟待制定
IIT目前开展也十分普遍，但由于缺乏相应的法规和指引，哪些IIT项目立项需要哪一级监管部门批准？医疗机构是否需要有专门的部门管理IIT？…, 许多问题不明确或悬而未决。
目前国内未见针对IIT管理的专门法规，药物临床研究方面，2012年颁布的《已上市抗肿瘤药物增加新适应症技术指导原则2012》指出，已上市抗肿瘤药增加肿瘤领域新适应症，高质量的IIT结果也可以作为支持批准增加新适应症的重要参考。
临床研究方面，2014年卫计委发布了《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》，但该管理办法也存在一些问题和不足，或可操作性不强，如条款“第十二条 临床研究项目经伦理审查通过后，由医疗卫生机构临床研究管理部门提交临床研究管理委员会审核。”在条款“第八条 药物临床试验研究负责人应当具备法律法规规定的资质。其他临床研究负责人应当为相关专业科室负责人或具有副高级以上职称的卫生专业技术人员。”前面提到，临床研究的类型很多，一些回顾性研究、病例分析，副高以下的临床医生应该也可以开展。
根据《研究者发起的临床研究管理现状调查与分析》，IIT项目的知识产权所有人或发起人隶属于医疗机构，因此鉴于对IIT项目质量保障的责任，应该设立专门的管理部门进行管理。我国研究者发起的临床研究管理现况调查与分析，医疗机构中设有专门部门进行IIT质量管理的，其质量检查频率会更高。不过，医疗机构临床研究管理部门如何设立需要进一步明确要求和指引。[3]针对IIT出现的问题，相关管理部门不能继续视而不见，更不能等到出了大问题才“亡羊补牢”。
鉴于IIT的广泛性、重要性、复杂性和安全性，有时有它的紧迫性，在依法治国的大环境下，希望人大制订《临床研究法》，至少由政府相关监管部门制定权威、详尽、操作性强的管理办法，对日益增长的临床研究在法规层面加以指导和规范，以促进临床研究的健康发展，推动临床医学的不断进步！
参考文献：
1.杨志敏,耿莹,高晨燕 《对研究者发起的临床研究的认识和思考》，《中国新药杂志》 2014年04期
2. 廖红舞，郝纯毅，张雷，等《对研究者发起的临床研究的监管与伦理审查的思考[J] 》中国医学伦理学，2019,32（12）：1518-1521,1534.
3.曹烨，王欣，曹玉，宋福鱼，李可欣，洪明晃《我国研究者发起的临床研究管理现况调查与分析》，《中国新药与临床杂志》2018年7月第7期
责编 | 丹妮 冬蕾
总第969期