2019年亳州市医保局成立以来，坚决贯彻习近平总书记指示、批示精神，始终把维护基金安全作为首要政治任务。认真落实国家和省医保局维护基金安全各项工作部署，强化措施、尽锐出战，努力管好用好人民群众的“救命钱”。
2019年我市共查处违规医药机构1775家、违规参保人员402人，累计追回医保基金6380余万元。约谈整改医药机构1604家、移送司法机关13起；落实举报奖励6950元；媒体曝光典型案例50件，处理违规医保医师16人次。一年来，城乡居民报销费用增幅下降4.81%，城乡居民及职工住院结算人次同比分别下降0.98%、1%，城乡居民平均住院率下降1.5%、贫困人口医疗总费用下降2.9%，城乡居民大病实际报销同比上升5.4%，呈现“四降一升”的良好态势，全市医保基金运行平稳，安全可控。因医保基金监管成绩突出，市医保局在2020年全省医疗保障工作会议上作典型经验发言。
以强化领导为前提，打好基金监管主动仗。市委、市政府高度重视医保基金监管工作，加强领导、精心组织，研究部署医保基金监管领域重大事项。一年来，市委市政府主要负责同志对医保工作进行专门批示，召开专题会议。市政府分管领导定期听取基金监管专项汇报，调度卫健、财政、公安等部门积极参与打击欺诈骗保专项治理，实现联合执法、信息共享、案件会商，为全市医保基金监管工作创造了有利条件。
以广泛宣传为先导，奏响舆论交响乐。一是突出宣传月，集中宣传。及时制定《方案》，高规格启动宣传月活动，推出“八个一”活动举措，市、县、镇、村四级联动，各级医药机构广泛参与。二是突出“线上线下”结合，全方位宣传。通过微信公众号、官方网站、户外显示屏播放等形式，线上生动宣传；在医药机构门诊大厅等人员密集场所，通过海报、横幅、手册、动漫等形式，线下直观宣传；局领导班子带队，常态化深入一线，走访参保群众、收集问题、讲解政策，发放宣传资料10万余份，基层服务中宣传。同时，联合市广播电视台开办“医保之声”栏目，跟踪报道宣传动态、典型案件等，营造了“满城尽是医保声”的强大舆论氛围。三是突出案例曝光，警示宣传。一年来，在国家、省、市6家权威媒体平台，累计曝光50件典型案例，在全社会形成有力震慑和广泛警示，受到了国家局监管司及省局监管处的充分肯定，实现了宣传教育100%全覆盖。
以专项治理为抓手，“两定一员”监管全覆盖。一是实施“四轮驱动”监管模式，即医保部门、经办机构、医共体牵头单位及商业保险公司各司其职、严格考核、协同共治。二是开展“四项检查”监督行动，即县区互查、飞行检查、暗访督查、线索深查，通过持续的拉网检查，织密全市监督检查网络。三是突出“四个打击重点”，重点打击虚假住院、诱导住院、挂床住院、分解住院等四种行为，运用大数据分析筛选诊疗信息，与医保结算系统数据靶向比对，对违规行为精准定性。全年实现了“两定”机构和参保人员监管100%全覆盖。
以规范执法为基础，织密基金监管防护网。一是创新三项举措，研究制定欺诈骗保“一标准”“两路径”，推动全市执法标准统一规范。建立《亳州市打击欺诈骗保联合执法制度》，与纪委监委、市场监管、公安等部门实现“一案多查、一案多移、一案多处”；建立“行政监管建议书”制度，医保局在查处违规骗保案件时，同时向行业主管部门发出监管建议书，促进行业源头管理。2019下半年以来共发出8份监管建议书。二是建立“两个信息库”，全市选定了415名主治医师以上职称人员，建立打击欺诈骗保飞检专家信息库；对全市7612名医保医师签订了管理协议，建立了信息库，实行动态积分制管理。三是开展“一个专项考核”，将基金监管工作四个全覆盖、追回金额、及查处金额占比等列为重点指标，开展专项考核，其结果全市通报，并作为全年综合医保工作评定的重要内容。四是落实“一个奖励”，亳州市出台了举报奖励制度，设置举报热线，对涉及重大隐患及典型违规行为的举报件，实行重奖快奖，并严格保护。全年共受理投诉举报128起，大大提高了公众监督的参与度。
以创新试点为突破，探索基金监管新路径。2019年5月，我市以入选国家医保基金监管方式创新试点市为契机，一是明确了思路和目标，即“政府主导、部门协同、第三方参与监管”的思路，及“依法合规、规范运行、监管有力、安全可控”目标。二是建立第三方监管团队，通过政府购买第三方服务，组建了涵盖医学、财务、信息技术等专业的35人团队，具体实施稽核、监管和运维工作。同时制定“500+10”考核付费机制，第一年按核减违规金额的10%支付费用，最高不超过500万元，并已纳入2020年财政预算，进一步巩固了第三方参与监管积极性。三是突出全流程监控，开发了事前、事中、事后医保智能审核系统，建成了智能监控大厅，依托市政府数据资源平台，利用亳州“智慧医疗”专线，打通了全市医疗数据传输通道，实现诊疗数据在线获取。目前，全市12家二级以上公立医院全部上线运行，899家定点药店也全部纳入实时监控，实现智能监控100%全覆盖。四是线上线下结合，去年11月，智能审核系统试运行以来，通过线上运行和线下核实，事前提醒8482条，挽回106万元基金损失，事后智能审核104家医药机构，发现3151条疑似违规数据，线下正在核查，初步实现了由“救火式”事后审核向“预防式”的事前提醒、事中控制监管模式转变。
以疫情防控为责任，履职尽责勇担当。新冠病毒疫情发生以来，该局在统筹落实疫情防控特殊政策，优化医保经办服务，保障重点医疗物资供应等联防联控措施的同时，不手软、不懈怠，特殊时期坚持强化基金监管。开发了扫码购药系统，严格购药实名登记，每天进行线上数据比对、线下核实处理，严打医药机构串换药品等违规行为。疫情期间，全市查处117家定点药店违规问题，涉及金额19.25万元，解除服务协议12家，暂停医保结算关系9家，约谈整改80家，移交16起。充分体现了医保部门的大局意识和责任担当。
下一步，市医保局将在市委市政府坚强领导下，真抓实干，锐意改革，全力打造亳州医保基金监管新模式，切实维护好、实现好、发展好人民群众的医保权益。