广泛期小细胞肺癌患者初始化疗获得缓解后要不要进行预防性脑照射（PCI）？

这个问题没有标准答案。美国放射肿瘤学会（ASTRO）的2020版指南强烈建议应向放射科医师咨询，根据患者状况评估获益与风险，以决定选择PCI还是核磁主动监测。

那么做不做PCI需要考虑哪些因素呢？

PCI可以降低脑转风险，但不能延长广泛期患者生存

小细胞肺癌脑转移发生率高，一线（初始）化疗药物又难以透过血脑屏障，因此1970年代预防性脑照射（PCI）进入小细胞肺癌治疗体系。PCI可降低脑转移发生率，但伴随出现神经认知功能损害和生活质量（OQL）下降，当然如果PCI能延长患者的总生存期，那PCI的不良反应也就忍了，早年的研究，如2007年，纳入广泛期患者的EORTC研究，PCI将中位总生存期从5.4个月提高至6.7个月，这为PCI提供了有力证据。

但是随着核磁共振（MR）检查的普及，事情又发生了重大转变。MR对脑转移病灶检测的精度比CT高许多，很多CT难以发现的微小病灶都可以检出，这就为尽早发现脑转提供了技术条件。2014年纳入广泛期患者的日本多中心随机对照研究结果显示，主动MR随访组和PCI组无进展生存期无差异而总生存期亦无差异（13.7个月对比11.6个月，P=0.09），甚至主动MR随访组总生存期在数值上占优势。

PCI默认所有患者都会脑转，所以不管三七二十一先照射再说，但实际上不是所有患者都会脑转的，没有脑转的患者提前接受全脑照射明显是影响生活质量。那如果挑选高脑转风险的患者施行PCI会不会有获益呢？

最近一项纳入190例广泛期患者的回顾性研究显示，以下3个因素与有症状的脑转移有关

存在胸腔外转移

FDG PET检测显示骨髓或脾脏的代谢过度活跃

中性粒细胞与淋巴细胞比值高

研究显示具有上述因素之一的高脑转风险患者接受PCI可以明显降低1年无脑转生存率（94.7% vs. 62.1%, p = 0.001），而不具有上述因素的低脑转风险患者接受PCI，1年无脑转生存率没有明显差异（100.0% vs. 87.7%, p = 0.943）。选择高脑转移风险患者施行PCI的确可以降低脑转发生率，但是高脑转移风险患者接受PCI并不能提高1年生存率（65.2% vs. 50.0%, p = 0.123），这也不难理解，脑转控制了，其他地方的转移控制不了，照样影响生存。

那么PCI还要不要做？

初始化疗缓解后的广泛期患者不做PCI首先有一个前提就是保证MR主动监测，首先是初始化疗前和后要做MR检测确保基线没有脑转移，之后每3个月一次MR检测，持续至少1年。没有高频率的MR主动监测，就很难在无症状时发现脑转移，如果拖到出现脑转移症状再做MR检测，那会有相当一部分患者因为体能状态迅速恶化而无法接受脑部放疗，进而影响生存期。

保证MR主动监测的前提下，如果没有上文提及的有症状脑转移风险因素，那可以考虑不做PCI。

如果具有有症状脑转移风险因素，做不做PCI还得考虑患者具体情况，毕竟PCI还是有一定的神经系统毒性会影响生活质量，需要考虑以下因素：

患者年龄，60岁以上老年患者接受 PCI 发生认知能力下降的情况较多，与主动MR监测相比，PCI 的获益和风险还需讨论。

患者身体状态，身体太虚弱的患者不适宜接受PCI。

初始化疗的疗效，如果化疗疗效很好，说明颅外病灶控制很好，加强对脑转移控制可能使患者生存获益，相反如果化疗的疗效不是特别好，仅仅控制脑转移也无法延长患者生存期。

患者的意愿 ，患者是否愿意牺牲一些生活质量（如头痛，认知能力下降）换取生存期延长，这个每个患者的答案不一样。

综上，具有有症状脑转移风险因素、年轻、身体条件好，化疗疗效好而且生存意愿较高的广泛期患者适合PCI。

如果决定要做PCI，选择海马体保护的PCI，同时服用美金刚可更好地保留患者认知功能且不影响疗效。

做不做PCI，需要医患充分沟通，让患者了解获益和风险，尊重患者的意愿做出选择。