转自：《国际糖尿病》
原标题：今夜陪你读病例｜血糖大幅波动，如何达标并保持平稳？
血糖波动是指体内血糖在高峰和低谷之间波动的不稳定状态，正常人的日内血糖波动幅度小于2~3 mmol/L，日间血糖波动一般不超过0.8 mmol/L；而2型糖尿病患者的日内和日间血糖波动幅度明显增大。相比持续高血糖，血糖波动过大对人体的危害更大，血糖波动所致的氧化应激程度以及对血管内皮功能的损伤更为严重。这样的患者血糖常常居高不下，不容易达标，面对这种情况，我们应该如何改善患者的现状，从而实现平稳降糖呢？本期昆明医科大学第二附属医院潘毅医生将与您分享一例血糖大幅波动的2型糖尿病，如何通过“1+3”方案短期胰岛素强化治疗，配合口服降糖药，快速达到理想的血糖控制目标，并实现维持血糖长期安全达标，减少各种远期并发症的发生。
本期主播
潘毅 医生
昆明医科大学第二附属医院
今夜陪你读病例来自idiabetes
患者一般信息
患者女性，62岁，因“发现血糖升高4年”入院。
患者自述4年前无明显诱因发现血糖升高，食量较前无增加，日饮水量达2000ml-2500ml，尿量与饮水量相当，偶感头晕、疼痛、眼花、耳鸣、双下肢酸软，头晕、头痛呈阵发性发作，与活动无关，无晕厥、视物旋转、肢体活动不灵、大小便失禁，无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、心前区压榨感，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、解黑便等症状；曾于当地医院就诊，查空腹血糖8.6-25.6mmol/L，经相关检查，诊断为“2型糖尿病”，后间断应用“山药葛根片、甘露消渴胶囊、盐酸“二甲双胍”降糖（具体用量不详），血糖控制不理想。为进一步诊治，今日于我院门诊查血糖25.6mmol/L，门诊以“2型糖尿病”收入院，患者自发病以来，精神可，饮食可，睡眠可，大便正常，体重无明显变化。
既往史：患者平素身体一般。否认传染病史、脑血管疾病、精神疾病史、手术史。无外伤史、输血史。否认食物、药物过敏史。无吸烟史及饮酒史。否认家族中有遗传倾向疾病。
查体：身高 159cm，体重63kg，BMI：24.9kg/㎡，体温36.4℃；心率71次/分；血压118/67mmHg。
检查
入院后完善相关检查，包括实验室及辅助检查（见下表）。
主要诊断与治疗目标
主要诊断
治疗目标
治疗方案
在生活方式干预和并发症治疗基础上，给予：
基础-餐时方案：甘精胰岛素（来得时）+谷赖胰岛素（艾倍得）
联合口服降糖药：二甲双胍+DPP4抑制剂
同时佩戴雅培瞬感医院用动态葡萄糖监测系统以监测血糖变化，及时调整治疗方案。
治疗方案制定依据
主要从患者的个体特点、胰岛功能、并发症情况及患者依从性几个角度考虑，患者62岁老年女性，血糖波动幅度较大，空腹8.6-25.6mmol/L，间断应用“山药葛根片、甘露消渴胶囊、盐酸二甲双胍片“降糖（具体用量不详），未系统应用降糖药物，血糖控制不理想，入院时空腹血糖18mmol/L。根据患者的胰岛功能来看，患者胰岛仍存在分泌功能，但没有明显的峰值，考虑到患者的年龄及远期生存率，宜迅速控制患者血糖以解除糖脂毒性，同时要尽快使血糖达到稳态，以减少大幅血糖波动对血管内皮的损害，同时预防低血糖事件的发生，改善长期血糖控制状况，减少并发症，最终提高患者生活质量。因此先采用“1+3”基础-餐时短期胰岛素强化方案迅速降糖，然后逐渐过渡到“1+O“基础联合口服药方案进行长期控糖。
治疗过程和血糖监测
患者入院治疗期间，治疗方案及血糖监测结果如下所示（图1）。
图1治疗方案与每日葡萄糖总结
非新诊断的2型糖尿病患者，单一口服药血糖控制不达标，应用短期强化治疗的目的是：在较短时间内缓解高糖毒性、部分恢复胰岛功能、维持血糖长期达标、减少各种远期并发症的发生。本例患者，经过以甘精胰岛素为主的基础餐时方案可以看到患者空腹血糖迅速达标，餐后血糖随之下降，TIR（目标范围内时间）从0%到99%，且没有低血糖。TIR定义为葡萄糖水平在目标范围内的时间，2019ATTD组委会邀请全球顶尖专家制定TIR临床共识，确定TIR作为持续葡萄糖监测反映血糖控制的主要指标。在制定出院方案时，为了提高患者依从性，采用基础胰岛素联合口服药降糖方案（甘精胰岛素+二甲双胍+DPP4抑制剂），以期提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖。DPP4抑制剂与二甲双胍联合，作用协同、机制互补，不增加体重，且低血糖风险低。我们看到，该患者获得降糖疗效确切，血糖平稳下降，该方案比较适合该血糖波动较大的患者。
出院及随访
考虑到该患者为老年女性，糖尿病史4年，入院前未进行系统治疗，血糖波动较大，最高达25.6mmol/L，使血糖尽快达到稳态，并长期平稳达标，可大大降低远期心脑血管风险。出院后降糖方案为：二甲双胍缓释片0.5 TID，甘精胰岛素 22 u，西格列汀 100mg QD，出院后第一日平均血糖为8.3 mmol/L，可见整体血糖平稳下降。特别嘱咐患者低盐低脂糖尿病饮食，生活规律，进行适当运动，嘱咐患者出院后应在空腹及三餐后进行SMBG，了解自身血糖情况。出院7日后复查，空腹血糖6.3mmol/L，日平均血糖7.5 mmol/L，未发生低血糖等情况，空腹和餐后血糖控制良好， 血糖无大幅波动。
诊疗要点分析
该例患者入院时HbA1c达10.7%，空腹血糖18mmol/L，患者空腹血糖8.6-25.6mmol/L波动幅度很大，其入院目标是控制血糖达标，长期保持平稳血糖水平，减少并发症的发生。通过胰岛素强化治疗，优选基础-餐时胰岛素方案，可以实现快速降糖、解除高糖毒性的效果。正如《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》所推荐：基础+餐时胰岛素强化降糖方案能较好地模拟生理胰岛素分泌模式；同时佩戴瞬感医院用动态葡萄糖监测系统监测患者的血糖变化，可针对患者的空腹和三餐后血糖值方便灵活地调整基础和餐时胰岛素剂量，减少低血糖的发生。增加基础胰岛素占总胰岛素剂量比例，使空腹血糖率先达标，而后全天血糖逐渐出现平稳态势，可显著改善血糖控制。通过瞬感血糖仪实时监测结果，切实体验到“空腹达标，水落船低”的治疗效果。早期强化治疗后，转为“基础胰岛素+二甲双胍+DPP4抑制剂”治疗方案，更有利于改善患者的血糖控制及β细胞功能，有效降糖的同时，低血糖风险小，治疗更为简便，显著提高依从性 。
本材料仅供医疗卫生专业人士使用，
4M编号：SACN.GLA.19.10.13343