導讀：2型糖尿病（T2DM）患者易發生動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性腎臟病（CKD），且心腎疾病為T2DM致殘和致死的主要原因。在T2DM合併心腎疾病患者中，合理使用降糖藥物具有重要意義。中華醫學會糖尿病學分會與中華醫學會內分泌學分會聯合制訂了《中國成人2型糖尿病合併心腎疾病患者降糖藥物臨床應用專家共識》，本文匯總了主要推薦意見和降糖藥物治療路徑。 （文末附完整版下載連結）
主要推薦意見
一、T2DM患者的心血管風險評估與腎臟疾病篩查
推薦1：T2DM患者每年至少系統評估心血管風險1次，對於心血管風險高危或單個危險因素達到啟動治療水平者，應及時採取相應的臨床干預措施。（Ⅰ C）
推薦2：T2DM患者每年至少檢測1次尿常規、尿白蛋白/肌酐比值及血清肌酐，以早期發現CKD。（Ⅰ C）
二、T2DM合併心腎疾病患者的血糖管理策略和控制目標
推薦3：包括生活方式干預、降糖藥物治療、血糖監測及糖尿病教育在內的綜合管理是T2DM合併心腎疾病患者血糖管理的基本策略。（Ⅰ C）
推薦4：糖尿病病程較長、已合併ASCVD或心血管風險極高危的T2DM患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）目標值為<8.0%。（Ⅱa B）
推薦5：T2DM合併心力衰竭（HF）患者的HbA1c目標範圍控制在7.0%~8.0%（Ⅱb B）
推薦6：年齡<40歲的T2DM合併CKD患者及≥40歲的CKD 1~2期患者的HbA1c目標值為6.5%~7.5%；未使用胰島素治療的CKD 3~4期患者HbA1c目標值為7.0%~7.5%；正在使用胰島素治療的CKD 3~4期及接受透析治療的患者HbA1c目標值為7.5%~8.5%。（Ⅱa B）
推薦7：在T2DM合併ASCVD、HF或CKD患者中，若患者年齡≥60歲或預期壽命<5年或反覆出現低血糖發作，HbA1c目標值放寬至8.0%~9.0%。（Ⅱa B）
三、T2DM合併心腎疾病患者降糖藥物的合理應用
推薦8：如果沒有禁忌證或不耐受，二甲雙胍應作為T2DM合併ASCVD或心血管風險極高危、HF或CKD患者的一線降糖藥物，並且一直保留在治療方案中。（Ⅱa B）
推薦9：對於T2DM合併ASCVD或心血管風險極高危的患者，不論其HbA1c是否達標，建議聯合具有心血管獲益證據的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），以降低心血管事件風險。（Ⅰ A）
推薦10：對於T2DM合併HF患者，不論其HbA1c是否達標，建議聯合SGLT2i，以降低HF住院或進展風險。（Ⅰ A）
推薦11：對於T2DM合併CKD患者，不論其HbA1c是否達標，建議聯合SGLT2i，以改善腎臟結局；若不能使用SGLT2i，建議選擇具有腎臟獲益證據的GLP-1RA。（Ⅰ A）
推薦12：如果患者已經採用不包含SGLT2i或GLP-1RA在內的二聯（甚或三聯）降糖治療方案且HbA1c已達標，在加用SGLT2i或GLP-1RA時，可考慮停用一個二甲雙胍以外的降糖藥物或減少其劑量；如果患者在聯合SGLT2i或GLP-1RA治療3個月後HbA1c仍未達標，可啟動包括胰島素在內的三聯治療。（Ⅱb C）
推薦13：如果T2DM合併ASCVD、HF或CKD的患者使用胰島素或胰島素促泌劑，應加強血糖監測，特別注意防範低血糖。（Ⅱa B）
推薦14：不推薦T2DM合併重度HF或急性HF患者使用二甲雙胍治療，不推薦T2DM合併eGFR<45 ml/（min•1.73 m2）的CKD患者起始二甲雙胍治療。（Ⅲ C）
推薦15：不推薦T2DM合併HF患者使用噻唑烷二酮類藥物和沙格列汀。（Ⅲ B）
推薦16：不推薦T2DM合併eGFR<45 ml/（min•1.73 m2）的CKD患者使用SGLT2i。（Ⅲ C）
四、T2DM合併心腎疾病患者其他危險因素的管理
推薦17：對於T2DM合併ASCVD、HF或CKD的患者，應做到早期血糖控制達標並且長期維持，同時全面管理好其他心血管危險因素，具體措施包括生活方式干預、降壓、調脂、抗血小板治療等。（Ⅱa B）
降糖藥物治療路徑
圖1 T2DM合併ASCVD、HF或CKD患者的降糖藥物治療路徑
註：T2DM：2型糖尿病；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；HF：心力衰竭；CKD：慢性腎臟病；HbA1c：糖化血紅蛋白；GLP‑1RA：胰高糖素樣肽1受體激動劑；SGLT2i：鈉‑葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑。a：T2DM合併HF患者不推薦使用噻唑烷二酮類藥物和沙格列汀；b：已經使用二甲雙胍、GLP‑1RA或SGLT2i者建議不停藥（除非有禁忌證或不耐受）
以上內容摘自：中華醫學會糖尿病學分會,中華醫學會內分泌學分會.中國成人2型糖尿病合併心腎疾病患者降糖藥物臨床應用專家共識[J].中華糖尿病雜誌,2020,12(06):369-381.
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文章來源: https://twgreatdaily.com/zh-cn/CnKJX3MBiuFnsJQVZ9hJ.html