「今年的支原體肺炎來勢更加兇猛。」北京大興區人民醫院的兒科副主任醫師褚保鳳說，今年的支原體肺炎流行趨勢提前了，往年北京一般在秋冬季流行，11月份到次年2月份患病人數較多，但今年9月開學之後，患者就激增。
2023年10月14日，首都兒科研究所附屬兒童醫院的急診已經掛到了四百多號。新京報記者 汪暢 攝
文丨新京報記者 汪暢
編輯丨陳曉舒
校對丨吳興發
本文5746字閱讀11分鐘
咳嗽聲此起彼伏，急診就診號已經排到了四百多。10月14日，周六的下午4點，首都兒科研究所附屬兒童醫院，急診等候區里擠滿了人，輸液區也有許多人在排隊。家長們搬來小凳子，坐在走廊里，有的帶著孩子坐在醫院門口的長廊中，還有人把孩子放在露營車裡。
「今天人還算少的。」護士劉小龍說，自今年春節以來，醫院就開始出現肺炎支原體病例，近兩個月，人數激增。為此，他們每天都得加班，這天的下班時間，他還得去第二輸液區守著。劉小龍一邊說著，一邊時有家長來問，「這個止咳貼是貼在這裡嗎？」「輸液還得等多久？」
10月12日，北京市疾病預防控制中心官方微信發文提醒，謹防肺炎支原體感染。文中稱，肺炎支原體是北京地區急性呼吸道感染的重要病原體。人群對肺炎支原體普遍易感，但多發於5歲以上兒童和青少年，感染患兒會出現發燒、咳嗽等症狀。肺炎支原體感染可全年發生，每年8月到12月是北京地區肺炎支原體感染的高發期，一般在11月左右達到高峰。
不僅僅是北京，近日，江蘇、上海、陝西等地的疾病預防控制中心均發布提醒，兒科門診出現就診高峰。北京朝陽醫院兒科醫生李鵬發現，近期超過50%至60%的兒科挂號患者都被確診為肺炎支原體感染。李鵬通過臨床觀察發現，肺炎支原體大環內酯類耐藥率在50%左右，而這一藥物是治療支原體肺炎的首選藥物，這一特點拉長了今年的治療期。
肺炎支原體感染「大年」
半夜十二點和凌晨四點的咳嗽聲劇烈響起，蔡一梅知道，孩子一定是又感染了支原體。孩子已多次感染過支原體，她甚至能通過孩子的咳嗽聲辨別這種疾病，聲音是猛烈的，運動之後咳得很厲害，晚上也要從睡夢中咳醒兩次。
彼時正是國慶，他們一家人在外旅行，蔡一梅直接買來阿奇黴素，給兒子吃了三天。以往的治療中，醫生開的都是這個藥，一般吃了三天就會好。但是這次三天後孩子咳得仍很厲害，還發起了低燒。旅行回京後，蔡一梅帶孩子到醫院就診，很多確診為肺炎支原體感染的孩子們都在輸液。排了兩個多小時才見上醫生，不出所料，支原體檢測結果呈現陽性。
蔡一梅的兒子今年上一年級，到了10月中下旬，課堂上的咳嗽聲此起彼伏。
「今年的支原體肺炎來勢更加兇猛。」北京大興區人民醫院的兒科副主任醫師褚保鳳說，今年的支原體肺炎流行趨勢提前了，往年北京一般在秋冬季流行，11月份到次年2月份患病人數較多，但今年9月開學之後，患者就激增。他們醫院兒科已經在超負荷運轉，患者候診時間非常長，近1周每天早晨10點之前，接診的都還是前一天晚上挂號的病人。
2023年10月18日上午，大興區人民醫院兒科診區，醫生褚保鳳正在出診。受訪者供圖
褚保鳳發現，近兩個月以來，病人的數量遠遠超過往年冬季兒科最繁忙的時候，現在每天平均800-900個號，比往年平均多了近200個號。兒內科有18張病床，收治的大部分是重症支原體肺炎的患者，而且很多患者是多病原體感染，治療難度大，很多患者需要聯合應用抗生素，或者需要激素衝擊、氣管鏡灌洗等治療，住院時間相對較長，周轉較慢。很多重症肺炎的患者瘀滯在門診治療，病情得不到有效的控制，遺留併發症的風險加大。她的同事說，從業二十年來從未見過肺炎支原體感染如此盛行。
在朝陽醫院兒科工作的醫生李鵬也親歷了這種忙碌，加班成了他和同事的常態。每天，兩個院區的兒科加起來能掛500多號，其中有60%左右的患者都被確診為肺炎支原體感染。
國家衛健委印發的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》中介紹，肺炎支原體肺炎，指肺炎支原體感染引起的肺部炎症，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質，是我國5歲及以上兒童最主要的社區獲得性肺炎，多見於5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發病。以發熱、咳嗽為主要臨床表現，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發熱以中高熱為主，持續高熱者預示病情重。咳嗽較為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現，以嬰幼兒多見。
李鵬介紹，肺炎支原體肺炎重症病例有時還會引起肺外表現，比如神經系統的感染，循環系統的受累，以及血液系統的改變等等。
今年，有部分孩子發燒多日不退。10月14日下午，首都兒科研究所附屬兒童醫院，一位已經間斷髮熱8天的男孩又來輸液。起初發燒、咳嗽時，家人曾以為他是感冒了，服用感冒藥之後，幾天還不見好，便將他帶來醫院。他被診斷為肺炎支原體感染合併細菌感染。到這一天，男孩已經使用阿奇黴素輸液治療了兩天半，但發熱仍舊未退，溫度最高達到39攝氏度，咳嗽也一直沒停。
像這樣的混合感染患者，褚保鳳今年見到了不少。她說，這是今年與以往不同的另一個特點，不少多病原複雜感染的患者前來就診，比如支原體合併了腺病毒、細菌或複流感等情況，這增加了治療難度。
2023年10月14日，首都兒科研究所附屬兒童醫院的輸液區也人滿為患，有的家長帶著孩子在走廊里坐著。新京報記者 汪暢 攝
重症增多、檢測複雜
重症患者也增加了不少。在褚保鳳接診的患者里，有的孩子發燒兩天左右就退燒了，但一直咳嗽不止，夜裡甚至睡不著覺。等過了一星期，家長帶他們來醫院檢查，這才發現患兒肺里的病變非常嚴重。
肺炎支原體感染的臨床表現中，肺部早期體徵有可能不明顯，隨病情進展，可能出現呼吸音降低和干、濕性囉音。「對有的孩子聽肺，聽不出來囉音，但他們的臨床症狀特別嚴重，高燒、咳嗽不止。」褚保鳳說，如果不拍片子，這類病人就可能漏診。
事實上，要檢測肺炎支原體，比檢測其他細菌感染更為複雜。
蔡一梅帶著兒子去醫院看病時發現，在兒科檢查中，只要孩子咳嗽，醫生就會讓檢查支原體，有時候還要拍片。然而檢測出來後，支原體呈現陰性，醫生可能會認為是「假陰」，依舊是按照支原體感染治療。檢測結果呈陽性，醫生可能會說，陽性不一定代表就是感染了支原體，可能是過去曾經感染過。
2023年10月14日，首都兒科研究所附屬兒童醫院內，一名6歲多兒童正在輸液，這是他的病例單。新京報記者 汪暢 攝
這是因為肺炎支原體的結構比較特殊。褚保鳳解釋，支原體是一個原核生物，其中4種會引起人類疾病，最常見的就是肺炎支原體。肺炎支原體引發的肺部炎症，就叫做肺炎支原體肺炎，這種疾病的傳染性非常強，主要通過呼吸道飛沫傳播。支原體的體積介於細菌和病毒之間，但既不是細菌，也不是病毒，它可以寄生在人體內，直接破壞細胞，完成複製。
李鵬介紹，由於支原體沒有細胞壁，對臨床治療產生了影響——即青黴素、頭孢類抗生素，對這種疾病沒有治療效果，大環內酯類抗生素為治療首選。一旦抗體、抗原檢測在前期出現失誤，如出現假陰、假陽的情況，就可能導致患兒在患病前期被當成普通感冒，使用頭孢類藥物進行治療，錯過治療感染肺炎支原體的最佳用藥時間。
所以在臨床治療時，李鵬和同事一般會先進行流行病學史的詢問，然後結合臨床症狀和體徵，再加上化驗單、胸片等一同進行確認。如果患兒周邊近期有人感染支原體，而患兒正在發熱，咳嗽不止，抗體或抗原檢測又有相應結果，他們一般認為是輕症，並開具相關藥物。如果發熱已經超過5天乃至一周，一般要求做胸片檢查，看是否存在重症的可能性。
2023年10月14日，首都兒科研究所附屬兒童醫院急診等候區，擠滿了人，孩童的咳嗽聲不斷。新京報記者 汪暢 攝
阿奇黴素耐藥？
支原體的特殊性，對肺炎支原體肺炎的臨床治療也產生了影響。
青黴素、頭孢類藥物只對有細胞壁的細菌有效，而支原體沒有細胞壁。「因為青黴素和頭孢類抗生素屬於殺菌類藥物，而阿奇黴素或者紅黴素屬於抑菌劑，主要作用於微生物的合成。」李鵬說，阿奇黴素或者紅黴素這一類大環內酯類抗生素，可以治療由指定微生物敏感菌株引起的輕度至中度感染，因此臨床上一般將此作為治療肺炎支原體肺炎的首選。
這在多年的診療中得到了認可，國家衛生健康委員會印發的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）》中提到，大環內酯類抗菌藥物為 MPP（肺炎支原體肺炎）的首選治療，包括阿奇黴素、克拉黴素、紅黴素、羅紅黴素和乙醯吉他黴素。
在李鵬和褚醫生以往的診療經驗中，使用阿奇黴素之後，患兒病情很快得到有效控制。然而今年，他們都發現，相當一部分支原體感染的患兒應用阿奇黴素治療效果不佳，體溫得不到有效控制，肺內病變持續進展。
大環內酯類抗生素是治療支原體肺炎的首選藥物，不少學者對其耐藥性進行了研究。《中華結核和呼吸雜誌》上，一份來自首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的研究表明，肺炎支原體對大環內酯的耐藥率高達98%。2022年，《兒科藥學雜誌》中刊登的一篇研究也顯示，廣州的患兒耐藥率達68.1%，北京的患兒耐藥率達87.7%。
「並不是兒童耐藥，而是今年流行的菌株耐藥。」李鵬通過臨床觀察發現，今年肺炎支原體大環內酯類耐藥率在50%左右，不少患兒服用了阿奇黴素之後，持續發熱不退，又前來複診。
有家長意識到了耐藥的存在，他們帶著關於阿奇黴素的耐藥基因檢測前來問診。看著化驗單上顯示耐藥陽性，李鵬反而高興起來，這意味著在用藥上有了更明確的指向。他將替代藥物及其風險告知家長，然後讓家長選擇是否用藥。
根據國家衛生健康委員會印發的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）》中提到，在耐藥的情況下，多西環素和米諾環素等新型四環素類抗菌藥物和喹諾酮類抗菌藥物，都可作為替代藥物。
但是，新型四環素類抗菌藥物可能導致牙齒髮黃和牙釉質發育不良，僅適用於8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，並取得家長知情同意。而喹諾酮類抗菌藥物存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，並取得家長知情同意。
蔡一梅的兒子使用過阿奇黴素之後，症狀沒有任何好轉。她在第二次就診時詢問醫生是否需要換藥，醫生還是開了阿奇黴素，並表示其他藥有副作用，不建議使用。
2023年10月18日上午，大興區人民醫院兒科輸液室，護士正在患兒扎針。受訪者供圖
「兒童不是濃縮版的成人」
事實上，阿奇黴素耐藥的問題由來已久。
浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科副主任醫師盧驍說，早在六七年前，他在上海參加的一項會議就指出，在使用阿奇黴素治療支原體感染時，全國範圍內的兒童都有出現耐藥的情況，當時各地檢測的數據不一樣，有的地方是50%，有的地方達到70%。
資料顯示，阿奇黴素是一種屬於大環內酯的抗生素，在1980年被發現，在1981年被推出。阿奇黴素與紅黴素等藥物的作用機理相同，即通過抑制細菌蛋白質合成產生抑菌作用。它是一種臨床常用的廣譜大環內酯類抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌、支原體、衣原體感染均有較強的抗菌效果。
阿奇黴素作為感染肺炎支原體的首選藥物，多年來在臨床上被廣泛使用，而肺炎支原體感染常年流行，可能出現反覆感染的情況，李鵬說，到了今年，就出現了耐藥的菌株。此外，阿奇黴素是一種常見的抗生素，相對較安全，對呼吸道疾病常見感染的病原菌和非典型病原菌等均有較好的抗菌作用，在臨床治療中非常常見，也導致耐藥性的產生。
李鵬指出，有時候患者可能沒有明確診斷為支原體感染，也沒有明確診斷為細菌感染，但確實出現了發燒症狀，或者出現病毒感染時，也會使用阿奇黴素。比如在過去，一些基層醫生在面對發熱患者的時候，由於檢測手段單一，有時候不能區分是病毒感染還是支原體感染。他們為了達到最佳的治療效果，寧可相信患者有支原體感染，有時候在開藥時就會加上阿奇黴素。再比如，新冠病毒感染時期，有的醫生為了防止細菌感染，也會給病人開阿奇黴素。
而當人們經常看到醫生這樣開藥，有些家長或者病人自己就會模仿。有人甚至以為，阿奇黴素是用來治療病毒感染的。類似這樣的情況，都會導致阿奇黴素的濫用。
這是一個很難改變的事情，盧驍指出，這是一個全球性的問題。這意味著在治療支原體感染時，相比成年人，針對兒童的治療難度更大。由於治療效果差，治療周期延長，有些患者可能會因此從輕症轉成肺炎重症。
這個時候，要考慮阿奇黴素耐藥的問題。褚保鳳指出，要根據患兒實際情況選擇合適的治療方案，即便要更換抗生素，也要考慮臨床及影像表現等指征，把握好用藥時間。
「兒童不是濃縮版的成人。」考慮到替代藥物的不良反應很難預判，褚保鳳和同事們仍然會首選阿奇黴素，因為體外耐藥並不等於無效，阿奇黴素除了抗菌作用以外還有免疫調節等作用，臨床用藥選擇還是以臨床效果的判斷為主，這也是指南和專家共識仍把大環內酯類藥物作為一線用藥的原因所在。
但是，在病人病情得不到好轉，且持續加重的情況下，褚保鳳和同事們也會考慮跟家長商量換藥，「趕緊度過眼前的難關。」
李鵬有時覺得有點矛盾，明明已經從臨床上看出了耐藥性，卻還得首選阿奇黴素。現在，在徵得家長們的同意後，他和同事們也開始給8歲以上的患兒開米諾環素這類藥物，效果確實不錯。而面對8歲以下的患兒，當發現使用阿奇黴素兩三天還不見效時，他們也會詢問家長是否換成二線藥物。李鵬認為，僅5天左右的短期服用，患兒面臨的不良反應及風險較小，面對肺炎支原體感染程度逐步加深的情況，「保命要緊」。
根據當前的形勢，褚保鳳預測患兒就診人數可能會更多，因為支原體傳染性非常強，往往有一個孩子患病，全家人都可能會被感染。而且，秋冬季節本身就是呼吸道疾病的高發季節，比如流感病毒，呼吸道合胞病毒等，有一部分患者甚至發生多重病原體感染，增加治療難度。
由於目前沒有針對肺炎支原體的疫苗上市，上述專家均提到，要想預防這一疾病，可以通過佩戴口罩、勤洗手、多通風等方式預防。此外，儘量避免將兒童帶往人員密集的場所，減少交叉感染的可能。
盧驍提醒，如果孩子出現發熱、咳嗽等症狀，則要儘快去醫院就診，早診斷，早治療，以免輕症發展成為重症。
（劉小龍、蔡一梅為化名）
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