眾所周知，我國大約有1億人口為B肝病毒（HBV）攜帶者，占全球B肝病毒攜帶者總數的三分之一。研究發現慢性B肝患者發生腎臟損傷的風險較普通患者高，慢性B肝病毒感染者的腎臟疾病發病風險增加了37%。
B肝患者腎功能損傷的原因比較複雜，B肝腎損傷大概分為兩類，一類是B肝相關的腎病，其中，B肝病毒相關性腎炎與肝腎綜合徵最為常見。另一類是由治療B肝相關疾病的藥物所導致的腎功能損害。
無論哪一種腎損傷，對於B肝患者來說無疑都是雪上加霜，如何讓B肝患者不再受腎功能損傷連累，是一個值得關注的問題。
慢性B型肝炎治療的目標是最大限度地長期抑制或消除HBV，以減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化從而延緩和阻止疾病進展。
目前，我國用於長期治療慢性B肝的藥物主要是核酸類似物（NAs），包括拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）、恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）和替諾福韋酯（TDF）。
《中國慢性B型肝炎防治指南》對核酸類似物藥物特點做了詳細說明，簡單總結：
拉米夫定
LAM是第一個上市的 NAs 藥物，較高病毒學應答，隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發生率增高。
替比夫定
LdT抗病毒效果優於拉米夫定，耐藥發生率低於拉米夫定，但仍存在較高耐藥性，與拉米夫定交叉耐藥。
恩替卡韋
ETV高病毒學應答，耐藥性低，指南推薦一線用藥。但是，拉米夫定耐藥的患者恩替卡韋耐藥率也高。嚴重肝病患者有發生乳酸酸中毒的案例。
阿德福韋酯
ADV單藥治療抗病毒效果相對較弱，大約10%-20%患者會產生原發無應答，宜與其他藥物聯用。5年耐藥發生率為11%。
但是，需要特別注意的是輕度肌酐升高者，長期用藥的患者應警惕腎功能不全和低磷性骨病的發生。
替諾福韋酯
TDF抗病毒作用強且持久，耐藥率低，指南推薦一線用藥。但是同樣需要注意長期用藥的患者應警惕腎功能不全和低磷性骨病的發生。大於60歲、腎功能不全的患者應該慎用。
對於腎功能損害患者，指南推薦使用強效、低耐藥的藥物，患者用藥時需根據腎功能受損程度進行給藥間隔和/或劑量調整，具體劑量調整方案可參考相關藥品說明書。
對於已經存在腎臟疾患及其高危風險的慢性B肝患者，應儘量避免使用阿德福韋酯和替諾福韋酯。
另外，2018年11月，中國國家藥品監督管理局批准富馬酸替諾福韋（TAF）上市。TAF成為又一個慢性B肝患者新的藥物選擇。
臨床研究發現，TAF在減少臨床用量提高抗病毒療效的同時，極大避免了對於身體其他器官的毒性損害。數據顯示TAF在骨骼和腎臟安全性參數上有顯著改善。
當然，藥物的選擇需要考慮和衡量各種因素，患者進行個性化選擇是治療慢性B肝的關鍵。對於年齡較大，存在腎損傷或者其它慢性疾病的B肝患者，TAF或許是更佳選擇。
參考文獻：
1. https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-018-1084-9
2.《中國慢性B型肝炎防治指南》