降糖藥對糖尿病血管病變的利與弊

目前，在降糖藥物長期應用過程中心血管獲益或風險日益受到關注。俗話說，是藥三分毒。每種降糖藥或多或少都有副作用。本文本要探討一下降糖藥選擇對糖尿病血管病變的利與弊。

降糖藥對糖尿病血管病變的利與弊

　　目前臨床常用的降糖藥物除胰島素、胰島素類似物以外，主要包括胰島素促泌劑(主要是磺脲類藥物)、雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物、α-糖苷酶抑制劑、腸促胰素類藥物(GIP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑)。

　　磺脲類藥物為經典胰島素促泌劑，在促進胰島素分泌、降低血糖的同時，有些新型磺脲類藥物可保護血管內皮細胞，減少脂質對血管的浸潤，改善纖溶活性，防止血栓形成，可能對心血管有保護作用。但近年來多項隊列研究以及薈萃分析發現磺脲類藥物可能會增加心血管風險和死亡率，對缺血後心肌功能恢復及再灌注後心律失常均有不良影響，可導致急性心肌梗死後行血管成形術的早期死亡率增加。因此，對合併心血管疾病的糖尿病患者治療時應該慎選磺脲類藥物。

　　二甲雙胍為治療糖尿病的基石藥物，有良好的胰島素增敏和血糖控制的效果，可減輕體重，不易發生低血糖，在降糖的同時可保護血管內皮功能、延緩心肌纖維化、改善心肌肥厚，實現對「心肌的保護作用」。目前大量循證醫學結果提示二甲雙胍可顯著降低糖尿病相關病死率，全因死亡率，包括心肌梗死在內的心血管事件，這種效應隨治療過程可持續存在。

　　噻唑烷二酮類能持久地控制血糖，曾作為一線降糖藥物，廣泛應用於2型糖尿病的治療。該類藥物除了低血糖發生率低，還可以抑制炎症，降低血壓，抗動脈硬化，減少尿蛋白。但其有不同程度的水鈉瀦留效應，可增加充血性心衰發生風險。薈萃分析發現，羅格列酮可能增加2 型糖尿病的心血管事件及缺血性心血管事件的發生風險，但吡格列酮卻顯示具有心血管保護作用。對心功能不全，有嚴重心血管病變和高血壓的患者使用這類藥物要非常慎重。

　　α-糖苷酶抑制劑(如阿卡波糖)是唯一被FDA批准在糖耐量異常(IGT)階段可使用的降糖藥，在有效改善血糖同時不增加體重，能改善脂代謝異常和內皮細胞功能，可顯著降低IGT、2型糖尿病患者的心血管事件危險。

　　腸促胰素類藥物是近年來新開發的新型降糖藥物，調控胰島α和β細胞，控制空腹，餐後血糖和糖化血紅蛋白療效顯著。DPP-4抑制劑不增加體重，而GLP-1受體激動劑有降低體重的作用。這兩類腸促胰素類藥物均具有降低2型糖尿病患者多重心血管危險因素效應，排水利鈉調節循環血量，降低血壓，減輕心臟前後負荷，同時改善2型糖尿病患者內皮功能，減少心肌梗死面積，增強心臟功能，在心肌梗死、心力衰竭和心肌病時具有一定的保護心功能的作用，但目前尚缺少5年以上的有關腸促胰素類藥物安全性和耐受性的臨床試驗，也無長期的心血管終點事件的報告。