[ 截至2023年8月底，全國定點醫藥機構達到了107.8萬家，其中定點零售藥店達48.4萬家，占比為44.90%。 ]
門診共濟機制改革將定點藥店全面納入門診統籌後，多地定點零售藥店醫保基金結算金額呈現快速上漲的態勢。加強對定點藥店的監管，防止醫保基金的跑冒滴漏，成為從中央到地方的醫保部門當下面臨的一大任務。
第一財經日前在浙江紹興召開的「門診支付方式改革暨定點零售藥店監管」學術研討會上了解到，一些地方已經採取了包括總額控制、分級管理、視頻監控、線上篩查+線下核查、智能審核等多種措施來對定點藥店進行全方位全鏈條的監管，但由於定點零售藥店具有分布廣、市場化程度高等特點，醫保監管仍然存在較大的難點和堵點。
這次研討會的主辦者之一、中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜表示，對定點藥店的監管難在藥店買藥是一種純銷售行為，難以體現出醫療行為所需要的「有病有症」。此外，與公立醫院的公益性不同，定點藥店是市場主體，醫保在對定點藥店的監管過程中需要尊重市場規律，把握好對市場主體的監管尺度。
定點零售藥店違法違規高發
2019年至2023年，國家醫保局先後共曝光了18起違法違規使用醫保基金典型案件，披露了180家次定點醫藥機構的違法違規使用醫保基金行為。其中，涉及定點零售藥店共31家。
主要涉及違規行為有，將醫保基金不予支付的藥品或商品串換成醫保藥品；空刷、盜刷醫保憑證；偽造、變造醫保藥品「進、銷、存」票據和帳目；偽造處方或費用清單；為非定點藥店、中止協議期間的定點藥店或其他機構進行醫保結算等行為。
一位多次參與國家飛檢的業內人士對第一財經表示，隨著國家醫療保險政策的不斷調整變化，新形勢下定點零售藥店的服務範圍也在不斷擴大，從原來城鎮職工個人帳戶刷卡購藥服務擴展到慢特病、門診統籌共濟藥品、跨省異地就醫醫保藥品、「雙通道」等藥品服務，占用醫保統籌基金的量也越來越大。
「市場經濟條件下，定點藥店和醫療機構在管理、政府參與、社會公益性、市場地位等方面有很大的區別，定點零售藥店的完全市場化行為及逐利需求容易誘發違規，而且定點零售藥店量大面廣，利益關係複雜，違法違規行為多發，監管難度大。」這位人士說。
從數據來看，國家藥監局在《藥品監督管理統計年度數據（2022年）》披露，截至2022年底，全國藥店數量已突破62.3萬家。據國家醫保局通報，截至2023年8月底，全國定點醫藥機構達到了107.8萬家，其中定點零售藥店達48.4萬家，占比為44.90%。醫保定點藥店覆蓋範圍正逐步擴大，數量已占定點醫藥機構總數近半。
門診共濟機制改革後，定點零售藥店醫保基金結算金額也快速上漲。截至2023年8月，已有25個省份約14.14萬家定點零售藥店開通了門診統籌報銷服務，累計結算1.74億人次，結算醫保基金69.36億元。
第一財經從地方了解到，2023年我國一些地市的門診統籌基金支出出現了大幅增長，甚至數倍於2022年的支出，定點零售藥店結算占統籌基金的支出金額也出現同步增長，東部一個地級市2023年定點零售藥店發生的統籌基金結算金額比2022年增長近250%。
去年末，在「藥店已停止統籌額度支付」「醫保門診統籌到12月底就不報銷了」等傳言的誤導之下，一些地區甚至出現了參保人的「突擊消費」，有些藥店的貨架都被搶空了。
門診報銷限額只是一個參保年度內參保人門診就醫可報銷的最高支付標準，而不是每個人都要報到最高限額。參保人在錯誤言論的引導下購買了不需要的藥品，也大幅增加了醫保基金的支出，給醫保基金的安全帶來了隱患。
一位參與藥店監管的人士表示，由於藥店和參保人是簡單消費關係，以及藥店存在內部管理缺失和逐利衝動，更容易和參保人形成利益結盟，醫保部門的監管手段也不足，對藥店的違規行為難發現、難取證。
第一財經還了解到，新技術的使用也形成了一些新的風險點，比如一些參保人違規將醫保卡交給藥店老闆「盜刷」，他自己買藥時還可以刷臉支付等。
中央和地方探索有效的監管模式
過去醫保基金監管的重點是醫療機構的住院行為，門診共濟制度改革之後，門診和定點藥店成為醫保監管的兩大重點，業內普遍認為，門診比住院難監管，而藥店又比門診難監管。
上述參與國家飛檢的人士認為，門診統籌政策推進速度與現有監管法律法規制度、條件不匹配，放管服之後，醫保對定點藥店的准入標準和規範不足、門檻低，現有的監管力量尚不適應「寬進嚴管」的要求。
一位地方醫保人士表示，現在對單體藥店的管理是一個難點，單體藥店違規之後，醫保部門對它進行取消定點協議的處罰，藥店經營者馬上會把這個藥店註銷再重新申辦，按照放管服的要求，幾個月之後他又可以再次拿到醫保定點資格。
針對定點藥店監管出現的新情況和新問題，中央和地方都在探索有效的監管模式，在保障參保人可以在家門口的零售藥店方便地求醫買藥的同時，也讓醫保基金保持安全穩定運行。
國家醫保局已經連續兩年將定點藥店納入國家年度飛行檢查的範圍內。從今年5月起啟動的2024年飛行檢查針對定點零售藥店主要是三個方面：一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證。二是參與倒賣醫保藥品。三是串換藥品。將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，偽造、變造醫保藥品「進、銷、存」票據和帳目。
地方也在探索一些行之有效的監管模式，有些地市從醫藥服務管理措施入手，強化協議處理，比如湖北省武漢市通過修訂完善醫保服務協議，建立考核制度，規範進銷存、外配處方管理，將考核與醫藥費用清算、質量保證金的兌付、醫保協議的簽訂以及定點零售藥店的退出相銜接。
還有地市加強智能審核和大數據等技術手段的應用，山東省日照市已經上線了藥品追溯碼，能夠有效防止藥販子和藥店合謀「倒藥」。
上海市閔行區深入推進零售藥店跨部門綜合監管，針對零售藥店行業的風險特點，近日採取「雙隨機、一公開」的檢查方式，抽取24家醫保零售藥店，由區市場局、區醫保局、區衛健委開展跨部門聯合檢查。
區市場局檢查發現主要問題是「未按規定公示企業相關信息」「醫療器械質量管理記錄未落實到位」；區醫保局檢查發現主要問題是「處方藥配售不規範、特殊藥品超限量配售、年總額超量售藥、藥品超性別超範圍配售、藥品進銷存不符」；區衛健委檢查發現主要問題是「未建立消毒產品進貨檢查驗收制度、消費產品標籤說明書不符合要求」，存在問題藥店均已責令整改。
廖藏宜表示，完善總額預算對於門診統籌和藥店監管都是非常重要的，做區域總額預算的同時也要堅持單個定點機構的預算控制，這樣才能讓醫保基金支出在合理的範圍內增長。