作者 李玉明教授
2019年8月28日，英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）發布成人高血壓診斷和管理指南。這是距2011年NICE成人高血壓診斷和管理指南發布後的首次更新。該指南針對血壓測量、高血壓診斷、心血管風險和靶器官損傷評估、降壓治療和血壓監測、確定哪些患者需當日專科醫生診治等方面作了推薦，並針對每一項推薦的依據作了敘述性說明。
血壓的測量
體位性低血壓人群血壓測量方法是亮點之一。推薦合併2型糖尿病、伴有體位性低血壓症狀或年齡≥80歲人群測量坐位和立位血壓。
高血壓診斷
該指南認為單靠診室血壓並不能充分診斷高血壓。強調動態血壓監測（ABPM）和家庭自測血壓（HBPM）作為高血壓診斷的必要條件。推薦ABPM作為診斷高血壓的首選方法。如果診室血壓在140/90mmHg至180/120mmHg，需提供ABPM以確診高血壓。如果ABPM不適合或患者不能耐受，需提供HBPM以確診高血壓。確診高血壓的標準為：診室血壓≥140/90mmHg，且ABPM日間平均值或HBPM平均值≥135/85 mmHg。
心血管風險和靶器官損傷評估
該指南強調了腎臟損傷的評估，推薦所有高血壓患者進行尿蛋白水平檢測，計算尿白蛋白/肌酐比。檢測血肌酐水平，計算腎小球濾過率。另外，推薦以糖化血紅蛋白（HbA1c）代替血糖監測。
何時啟動降壓治療
對年齡＜80歲，1級高血壓如具有以下任意一條及以上的患者除生活方式干預外，需啟動降壓藥物治療：靶器官損害、心血管病、腎病、糖尿病、10年心血管病風險≥10％。＜60歲，估計10年風險低於10％的1級高血壓患者，除生活方式建議外，應考慮降壓藥物治療。
降壓目標值
指南委員會認為，目前沒有證據闡明降壓治療應該基於心血管病風險還是血壓目標值，在沒有證據的情況下，應將重點放在血壓目標值上。推薦80歲以下高血壓患者降壓目標值≤140/90 mmHg。≥80歲高血壓患者降壓目標值≤150/90 mmHg。當使用ABPM或HBPM監測時，採用患者清醒時間內的平均血壓水平，目標值相應較診室測量值低5 mmHg。
研究建議
作為2019年更新的一部分，指南委員會保留了2011指南中關於房顫患者自動血壓監測和40歲以下成年人干預閾值的研究建議。新增了80歲以上人群起始治療、放鬆療法和急進性高血壓患者血壓目標值的研究建議。
利益衝突聲明
本文由李玉明教授團隊翻譯整理，
僅供個人研究、交流學習使用，
不涉及任何商業盈利目的。
2019NICE成人高血壓診斷和管理指南精華摘譯
概述
本指南涵蓋了18歲及以上人群（包括2型糖尿病患者）原發性高血壓的診斷和治療。它旨在通過幫助專業醫護人員準確診斷和有效治療高血壓，以降低心血管疾病如心臟病和卒中等的發生風險。
NICE還提出了孕期高血壓指南。
適用對象
推薦
應用NICE指南做決策解釋了我們是如何運用文字來展示該指南的推薦強度（或確定性），還包括處方藥（包括標籤外使用）、專業指南、規範和法律（包括知情同意和精神能力）以及安全防護等方面的信息。
除另有規定外，本指南中的推薦適用於疑似或確診為高血壓的患者，包括2型糖尿病患者。有關慢性腎病人群高血壓的管理，請參見NICE成人慢性腎病指南。
1.1 血壓的測量
1.1.1 確保測量血壓的醫療保健專員接受了充分的崗前培訓，並對他們的表現進行定期檢查。[2004]
1.1.2 如果脈搏不規律（如房顫），自動血壓測量設備可能無法準確測量血壓，所以在測量血壓之前，先觸診橈動脈或肱動脈，如果脈搏不規律，則通過肱動脈聽診手動測量血壓。[2011]
1.1.3 醫療保健提供者必須確保測量血壓的設備得到正確驗證[1]，並根據說明書進行維護和定期重新校準。[2004]
1.1.4 在診室或家中測量血壓時，要使環境標準化，測量者要在一個放鬆、溫和的環境中安靜地坐著，伸出手臂並放於支撐物上，選擇適合患者手臂的袖帶尺寸。[2011，修訂2019]
1.1.5 伴有體位性低血壓（跌倒或體位性頭暈）症狀的人群：
1.1.6 當患者站立位時收縮壓下降≥20 mmHg：
1.2 高血壓的診斷
1.2.1 考慮診斷高血壓時，應測量雙臂的血壓
1.2.2 如果診室測得的血壓≥140/90 mmHg
將最後2次測量中的較低血壓記錄為診室血壓。[2019]
1.2.3 如果診室血壓在140/90mmHg至180/120mmHg之間，需提供ABPM以確診高血壓。對於診室血壓≥180/120mmHg的患者的診治見第1.5節。[2019]
1.2.4 如果動態血壓不適合或患者不能耐受，需提供HBPM以確診高血壓。[2019]
1.2.5 在等待確診高血壓的同時，需實施以下措施：
1.2.6 使用動態血壓監測確診高血壓時，確保在患者清醒時間內（如08:00-22:00）每小時至少測量2次血壓。使用至少14次患者清醒時間內血壓的平均值來確診高血壓。[2011]
1.2.7 使用家庭血壓監測診斷高血壓時，確保以下方面：
去除第1天的測量值，用剩餘所有測量值的平均值來確診高血壓
1.2.8 患者伴有以下情況可確認高血壓診斷：
1.2.9 如果未診斷出高血壓，但有靶器官損害的證據，可考慮對靶器官損害的其他原因進行調查（有關調查內容，請參閱NICE關於成人慢性腎病和慢性心力衰竭的指南）。[2011]
1.2.10 如果未診斷高血壓，需在接下來的每5年至少測量1次診室血壓，如果患者的診室血壓接近140/90 mmHg，可考慮更頻繁地測量血壓。[2011]
1.2.11 對既往未診斷高血壓或腎病的2型糖尿病患者，至少每年測量1次血壓，提供並強化預防性生活方式的建議。[2009]
1.2.12 對於有繼發性高血壓跡象和症狀的人群，可考慮進行專家會診。[2004，修訂2011]
1.3 心血管風險和靶器官損傷評估
關於慢性腎病的早期診斷和管理的指導，請參見NICE成人慢性腎病指南。
1.3.1 應用標準心血管風險評估方法討論高血壓患者的預後和醫療方案選擇，包括高血壓和其他可調整的危險因素。[2004]
1.3.2 根據NICE心血管疾病指南中心血管疾病風險的確定和評估來確定心血管疾病的風險。使用診室血壓評估心血管病風險。[2008]
1.3.3 所有高血壓患者需進行：
1.4 高血壓的治療和監測
【生活方式干預】
有關預防肥胖和心血管疾病的指導，請參閱NICE肥胖和心血管疾病預防指南。
1.4.1 向疑似或診斷為高血壓的人群提供生活方式建議，並定期回訪。[2004]
1.4.2 詢問人們的飲食和運動模式，因為健康的飲食和規律的運動可以降低血壓。通過提供適當的指導和書面或視聽材料來促進生活方式的改變。[2004]
1.4.3 詢問人們的飲酒情況，如果他們過度飲酒，鼓勵減少飲酒量，因為這可降低血壓且有更廣泛的健康益處。參見NICE指南中關於酒精濫用實施的建議。[2004，修訂2019]
1.4.4 防止過量攝入咖啡和其他富含咖啡因的產品。[2004]
1.4.5 通過減少或替代鈉鹽，鼓勵人們保持低鈉飲食，因為這可以降低血壓[2]。[2004，修訂2019]
1.4.6 不要把鈣、鎂或鉀補充劑作為降低血壓的一種方法。[2004]
1.4.7 向吸煙者提供戒煙建議和幫助。參見NICE指南關於戒煙干預和指南。[2004]
1.4.8 讓人們了解當地的倡議，例如，可通過那些提供支持和促進健康生活方式改變的醫療團隊或患者自我管理組織，尤其是那些促進生活方式改變的團體工作。[2004]
【開始降壓藥物治療】
為幫助人們及其醫療保健專業人員討論不同類型的治療方案，並做出適合每個人的決定，NICE為患者提供高血壓治療方案的決策援助。
有關藥物共享決策的建議，請參閱NICE藥物優化指南中有關患者決策輔助的信息。
為了提高高血壓患者依從性並確保最有效地使用藥物，請參閱NICE關於藥物依從性的指南。
1.4.9 對2級高血壓的任何年齡的成年人除提供生活方式干預外，還應提供降壓藥物治療。對體弱或多重病症的任何年齡的患者要根據臨床判斷（另見NICE關於多重病症的指南）。[2019]
1.4.10 對年齡＜80歲，1級高血壓如具有以下任意一條及以上的患者除生活方式干預外，需啟動降壓藥物治療：
對體弱或多重病症的任何年齡的患者要根據臨床判斷（另見NICE關於多重病症的指南）。[2019]
1.4.11 與患者討論他們的個人心血管風險及其治療偏好，包括不進行治療，並在開始使用抗高血壓藥物前解釋風險和獲益。無論患者是否選擇藥物治療，都需繼續提供生活方式建議並支持他們改變生活方式（見上文生活方式干預）。[2019]
1.4.12 60歲以下，估計10年風險低於10％的1級高血壓患者，除生活方式建議外，還應考慮抗高血壓藥物治療。請謹記，10年心血管病風險可能低估了心血管疾病的終生髮病機率。[2019]
1.4.13 對於年齡超過80歲，診室血壓＞150/90 mmHg的患者，除生活方式建議外，應考慮使用抗高血壓藥物治療。對體弱或多重病症的任何年齡的患者要根據臨床判斷（另見NICE關於多重病症的指南）。[2019]
1.4.14 對於40歲以下的成人高血壓，應對其高血壓繼發性原因進行專業評估，並詳細評估其長期治療的獲益和風險。[2019]
【監測治療和降壓目標】
有關慢性腎臟疾病患者(不論是否患有2型糖尿病)血壓控制指南，請參閱NICE關於成人慢性腎臟疾病指南。
1.4.15 使用診室血壓測量來監測高血壓患者對生活方式干預或藥物治療的反應。[2019]
1.4.16 測量以下高血壓患者的坐位和立位血壓（見建議1.1.6）：
1.4.17 建議選擇自我監測血壓的高血壓患者使用HBPM。[2019]
1.4.18 對於有白大衣高血壓或隱蔽性高血壓（指診室血壓與非診室血壓相矛盾）的患者，除了診室血壓測量外，還應考慮ABPM或HBPM。請注意，ABPM和HBPM的測量值相應比診室測量值低5 mmHg（診斷標準見建議1.2.8）。[2019]
1.4.19 對於選擇使用HBPM的患者，對其提供：
請注意，HBPM的測量值相應比診室測量值低5 mmHg（診斷標準見建議1.2.8）。[2019]
1.4.20 對於80歲以下高血壓患者應將診室血壓降至140/90 mmHg以下並維持該水平。[2019]
1.4.21 對於80歲及以上高血壓患者應將診室血壓降至150/90 mmHg以下並維持該水平。對任何年齡的體弱或多重病症的患者要根據臨床情況進行判斷（另見NICE關於多重病症的指南）。[2019]
1.4.22 當使用ABPM或HBPM監測高血壓患者對治療的反應時，採用患者清醒時間內的平均血壓水平（見建議1.2.6和1.2.7）。使血壓控制在以下水平：
對任何年齡的體弱或多重病症的患者要根據臨床情況進行判斷（另見NICE關於多重病症的指南）。[2019]
1.4.23 每年為成人高血壓患者提供醫療管理服務，幫助其監測血壓，了解其生活方式、症狀和服用藥物情況。[2004]
1.4.24 對於確診有2型糖尿病的高血壓患者，回顧其血壓控制及用藥情況。只有在血壓控制不佳或由於微血管併發症或代謝性疾病而導致正在服用的藥物不適合時再進行藥物調整。[2009]
【高血壓藥物治療方案（適用於伴或不伴2型糖尿病的患者）】
本節中的建議適用於伴或不伴2型糖尿病的高血壓患者，並取代NICE關於成人2型糖尿病指南的血壓管理建議。
1.4.25 關於慢性腎病患者選擇高血壓藥物的指導，請參閱NICE關於成人慢性腎病的指南。儘可能使用每天只服用一次的藥物治療。[2004]
1.4.26 選擇合適的且成本最低的非專利藥物。[2004]
1.4.27 為單純收縮期高血壓患者（收縮壓160 mmHg以上）提供與收縮壓和舒張壓均升高的患者相同的治療方法。[2004]
1.4.28 根據本指南中的建議，對確診為高血壓的育齡女性提供抗高血壓藥物治療。對於考慮妊娠、妊娠期、哺乳期女性，根據NICE指南中有關妊娠期慢性高血壓和母乳喂養管理的建議，控制高血壓。[2010年，2019年修訂]。
1.4.29 非洲黑種人或非洲裔加勒比家庭成人的抗高血壓藥物，考慮使用血管緊張素II受體阻滯劑（ARB），而非血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）[3]。[2019]
【起始治療】
1.4.30 以下成人高血壓患者首選ACEI或ARB [3]：
1.4.31 如果ACEI不耐受，如出現刺激性咳嗽，可使用ARB[3]藥物治療高血壓。[2019]
1.4.32 勿聯合使用ACEI與ARB治療高血壓。[2019]
1.4.33 成人初始降壓選擇鈣通道阻滯劑（CCB）：
1.4.34 如果CCB不能耐受，如出現水腫，可使用如噻嗪類的利尿劑。[2019]
1.4.35 如果有心力衰竭的證據，應加用利尿劑如噻嗪類藥物，並遵循NICE關於慢性心力衰竭的指南。[2019]
1.4.36 如要開始或改變高血壓的利尿劑治療，如吲達帕胺這類的噻嗪類利尿劑要優於常規噻嗪類利尿劑（如苄氟噻嗪或氫氯噻嗪）。[2019]
1.4.37 對於已經使用苄氟噻嗪或氫氯噻嗪且控制良好的高血壓患者，繼續目前的治療。[2019]
【第2步治療】
1.4.38 如果患者按規定服用藥物，並與NICE的藥物依從性指南一致，在考慮下一步高血壓治療之前，請與患者討論。[2019]
1.4.39 如果在接受第1步ACE抑制劑或ARB治療的成人血壓不達標，除了第1步治療外，還可選擇以下1種藥物：
1.4.40 如果對接受步驟1中CCB治療的成人血壓不達標，除了第1步治療外，還可選擇以下1種藥物：
1.4.41 如果不伴有2型糖尿病的非洲黑種人或非洲裔加勒比家庭成員中成年人接受第1步治療後血壓不達標，除了第1步治療外，還應考慮優於ACEI的ARB。[2019]
【第3步治療】
1.4.42 在考慮進入下一步治療之前：
1.4.43 對於接受第2步治療仍不達標的高血壓患者，可提供以下藥物組合：
【第4步治療】
1.4.44 如果患者聯合服用ACEI或ARB加CCB和噻嗪類利尿劑的最佳耐受劑量後血壓仍不達標，則將其視為難治性高血壓。[2019]
1.4.45 在考慮進一步治療難治性高血壓患者之前：
1.4.46 對於確診為難治性高血壓的患者，可考慮加用第4種抗高血壓藥物作為第4步治療（見建議1.4.47至1.4.49）或尋求專家建議。[3] [2019]
1.4.47 患者血鉀水平≤4.5 mmol/L時，步驟4治療時需加用低劑量螺內酯治療[4]。在腎小球濾過率降低的人群中使用要特別小心，因為他們患高鉀血症的風險是增加的。[2019]
1.4.48 治療難治性高血壓的第4步加用利尿劑時，在開始治療後1個月內監測其血鈉、血鉀和腎功能，並在此後根據需要進行複查。[2019]
1.4.49 對於血鉀水平超過4.5 mmol/L的難治性高血壓患者的第4步治療時，可以考慮使用一種α受體阻滯劑或β受體阻滯劑。[2019]
1.4.50 如果難治性高血壓患者服用4種藥物的最佳耐受劑量後，血壓仍然不達標，請尋求專家建議。[2019]
1.5 確定哪些患者需當日專科醫生診治
1.5.1 如果患有嚴重高血壓(診室血壓≥180/120mmHg)，但無症狀或體徵表明需要當天轉診(見建議1.5.2)，則應儘快篩查有無靶器官損害(見建議1.3.3):
1.5.2 如患者診室血壓≥180/120mmHg，並伴有以下情況，應於當天轉由高血壓專家進行診治:
1.5.3 對於可疑嗜鉻細胞瘤的患者(例如血壓劇烈波動或體位性低血壓、頭痛、心悸、面色蒼白、腹痛或出汗)，建議第一時間轉由高血壓專家進行診治。[2019]
本指南中的專業術語
本節定義了該指南中以特定方式使用的術語。有關其他定義，請參閱NICE詞彙表。
急進性高血壓
指血壓嚴重升高至180/120 mmHg或更高水平（通常超過220/120 mmHg），同時伴有視網膜出血和/或視乳頭水腫（視神經腫脹）的高血壓。通常與新的或進行性靶器官損害有關，也被稱為惡性高血壓。
心血管疾病史
既往史包括卒中或短暫性腦缺血發作、心臟病發作、心絞痛、外周動脈狹窄或介入手術。心血管疾病是影響心臟或血管的疾病，它通常與脂質堆積在血管壁上相關，並且增加了血栓風險。同時其與大腦、心臟、腎臟和眼睛等器官的動脈損傷有關，動脈壁內玻璃樣物質沉積（動脈硬化）。在英國心血管疾病是導致死亡和致殘的主要原因，但通常可以通過健康的生活方式來干預。
隱匿性高血壓
診室血壓測量值正常（低於140/90 mmHg），但在診室外使用24h平均日間ABPM或平均HBPM時，血壓測量值較高。
持續性高血壓
臨床治療過程中血壓反覆升高。
高血壓1期
診室血壓在140/90 mmHg至159/99 mmHg之間，或者24h日間ABPM平均值或HBPM平均值在135/85 mmHg至149/94 mmHg之間。
高血壓2期
診室血壓≥160/100 mmHg，但低於180/120 mmHg，或者24h日間ABPM平均值或HBPM平均血壓≥150/95 mmHg。
高血壓3期或更重
診室測量收縮壓≥180mmHg或診室測量舒張壓≥120 mmHg。
靶器官損害
主要指對心臟、大腦、腎臟和眼睛等器官的損害。例如左心室肥大、慢性腎病、高血壓視網膜病變或尿白蛋白/肌酐比值升高。
白大衣效應
即診室血壓較日間ABPM或HBPM平均值高出20/10 mmHg以上。
涉及文獻
[1].英國和愛爾蘭高血壓協會的網站上提供了一份有效的血壓監測設備列表。英國和愛爾蘭高血壓學會是一個獨立的工作機構，與NICE無直接聯繫。
[2]. 老年人、糖尿病患者、孕婦、腎病患者和服用抗高血壓藥物（如血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑）的人不應使用含氯化鉀的鹽替代品。鼓勵這些群體減少食鹽的攝入。
[3]. 2007年，MHRA（Medicines and Healthcare products Regulatory Agency，英國藥監機構）更新了一份ACEI和血管緊張素II受體拮抗劑：不宜用於懷孕的人群的藥物安全性報告，該報告強調，計劃懷孕的婦女應避免使用該類藥物，如必須使用，則需在應用之前評估其潛在的風險和獲益。MHRA在2009年關於母乳喂養期間使用血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑的安全性也進行了更新和說明。
[4].在諮詢時（2019年3月），並非所有的螺內酯製劑都具有該適應症的英國市場授權。處方員應遵循相關的專業指導，對決定承擔全部責任，應獲得知情同意並記錄在案。見全科醫療委員會的處方指南：獲取更多關於處方未經許可的藥物信息。