筆者在上一篇帖子提到了「窒息氧合」的概念，也就是說在沒有自主呼吸的時候如何維持氧合。其實我們每天都在做這樣的事情，誘導完患者呼吸沒有了，面罩加壓給氧，拿掉面罩後進行氣管插管，這一段時間就是窒息氧合時間，只不過這種情況下的安全窒息時間只有3分鐘左右，而採用高流量吸氧安全窒息時間可以高達15分鐘，這絕對是個黑科技，那麼它的原理是什麼呢？筆者研究了好久，目前還不能給出較為完美的解釋！
有人說用高流量吸氧去做誘導插管很浪費氧氣，也不節約時間，而且麻醉醫生的基本功就是「做呼吸」，你用高流量吸氧來告訴大家不用再「做呼吸」了，這有意義嗎！
高流量吸氧的優勢應該在靜脈麻醉這一塊，不插管全麻不管你給的是什麼藥都會面臨通氣不足的問題。高流量吸氧在ICU可以媲美無創通氣，減少氣管插管的使用率。那麼高流量吸氧用於靜脈麻醉會是什麼樣的畫面呢？想必大家對此充滿了期待、當然也有很多疑慮！
問題1：指脈氧會不會下降？
問題2：能解決二氧化碳蓄積的問題嗎？
問題3：起關鍵作用的是高流量氣體還是高濃度氧氣？
問題4：很浪費氧氣嗎？
問題5：會把胃吹起來嗎？
問題6：會導致鼻塞嗎？
正如筆者提倡的麻醉有4個境界，你做靜脈麻醉時患者沒有體動、也沒有呼吸抑制，一切都很OK，外科醫生會覺得你水平很高，你很有成就感，如果這就滿足了，境界有些低了！因為此時的患者可能會有高碳酸血症、BIS值過低、術中知曉蘇、交感神經抑制、低體溫、膀胱過度充盈等等。
儘管有些資深的麻醉醫生給靜脈麻醉已經達到了遊刃有餘的地步，可是這完全得益於自己的臨床經驗和團隊的協作力，無法複製和推廣，更無法得到同行的認可！
可是如果你告訴他們你在用高流量做靜脈麻醉，他們可能會饒有興趣。
下面分享一個病例：
女性患者、身高162厘米、體重60公斤，擬在全身麻醉下行腹部吸脂術。
入室後常規監護，患者基礎指脈氧為97%。
給予高流量吸氧：設置溫度34度，氣體流量20L/min，氧濃度80%。靜脈泵注鎮靜和鎮痛藥，患者入睡後，注入腫脹液，腫脹麻醉顯效後開始吸脂。過程很順利，患者呼吸平穩，筆者百無聊賴，於是開始思考一些問題：溫度、濕度、流量、氧濃度。究竟是哪個在起關鍵作用？
筆者把溫度從最低31度逐漸上調到最高37度，並沒有發現任何細微的變化。
於是筆者轉向濕度，發現濕度無法調節，如果把罐子裡的水全部倒掉，機器無法使用，這是機器的一種自我保護，也是在保護患者。
看來只能向氣體流量和氧濃度下手了！
第一步觀察氣體流量對指脈氧的影響：
鑒於患者呼吸平穩，拿開高流量吸氧設備，讓患者吸空氣，5分鐘後，指脈氧從99%降到95%並趨於穩定。
然後關閉氧氣，以10L/min的流量吸入空氣，即吸入氧濃度為21%，5分鐘後指脈氧升到97%，這著實讓人欣慰，原來吸空氣也可以改善氧合！
然後逐步上調氣體流量，每次上調5L/min，保持氧濃度為21%，每5分鐘調節一次。
結果讓人有些沮喪，即吸入10L/min的空氣和吸入45L/min的空氣結果無異。
第二步觀察氧濃度對指脈氧的影響，這款設備的最低氣體流量是10L/min，氧氣開啟後就是5L/min，筆者費了好大勁才把氧氣調到接近4L/min的刻度，此時氧濃度為41%，5分鐘後，指脈氧99%，然後逐步上調氣體流量，使氧氣被稀釋。
吸入氣體流量增加後進入肺泡內的新鮮氣體會緩慢增加，但會有峰頂效應，儘管理論上PEEP也在增加（一般認為PEEP值為3~5cmH2O），但是氧氣被稀釋後，指脈氧依然會降低。於是筆者得出一個結論，高流量的最終目的是為了優化給氧，因此只給高流量不給氧就有點捨本逐末了！
筆者嘗試用高流量做了很多靜脈麻醉，在這個設備的加持下麻醉效果可以更加完善（BIS可以在40~60），指脈氧也可以穩如泰山（始終保持在99%以上）。
但是它對二氧化碳的促排作用有限，特別是長時間的靜脈麻醉，二氧化碳有時會高的很離譜，這個時候保持氣道通暢和維持一定的分鐘通氣量非常重要，可以放置鼻咽通氣道，或者降低麻醉藥物泵注速度，如果局部麻醉非常充分，喚醒患者，二氧化碳就會迅速排出。
通常情況下經鼻氧管吸氧都是直接連接麻醉機，沒有加熱和加濕系統，時間久了，有些患者會有鼻塞的症狀，可能是乾冷的氣體對氣道刺激導致鼻黏膜充血、分泌物增多。而用高流量吸氧這個問題極少出現。
雖然理論上成年人在清醒狀態下可以耐受20L/min的氣體流量，但是筆者還是建議從更低流量開始，且給予適當的鎮靜。
超過40L/min的流量會不會把胃吹起來？首先經鼻高流量吸氧是開放吸氧，即使把嘴巴合上，這個流量產生的密閉壓力最大不超過7cmH2O，我們知道由於食管上段括約肌的存在，當口咽部的氣體壓力在20cmH2O以下時，氣體很難進入胃。筆者也一直關注患者的胃區，到目前為止，還不曾遇見胃腸脹氣者。
筆者只要一提及高流量吸氧，讀者的第一反應就是這個東西很費氧氣。這裡有個誤區，高流量和高濃度氧是2個概念，多數情況下把氣體流量開到10L/min，氧流量開到5L/min以下，氧氣的消耗量尚可以接受。如果患者呼吸平穩，關掉氧氣只給空氣也是可以的！
靜脈麻醉由於沒有可靠的氣道保護一直備受爭議，但是如果用靜脈麻醉去做無痛人流，估計沒有人反對。雖然這種情況下氣道管理的難度很低，但是我們仍不希望發生呼吸抑制，於是我們常常糾結用什麼鎮痛藥（芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮、艾司氯胺酮、地佐辛等），用什麼鎮靜藥（丙泊酚、依託咪酯、瑞瑪唑侖等），用哪個組合？如果你用高流量吸氧去做無痛人流，給什麼藥已經不重要了，你只要保持患者氣道通暢即可，即使最壞的情況，患者呼吸停了，只要你能在10分鐘內讓患者恢復自主呼吸或者醒過來，這都不是問題！
作者：嚴波
工作單位：西安國際醫學中心整形醫院
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