在臨床過程中會遇到拔管風險高的患者，對此種患者的識別和拔管方案的實施特別重要，下面就這兩個方面進行探討，為降低拔管風險提供些許的幫助。
高風險拔管操作 — 拔管不耐受或再插管困難的預計風險升高時即為高風險拔管，兩個因素同時存在時風險最高。延遲拔管：可以降低拔管失敗的風險時應推遲該操作。這種風險降低的原因可能包括：解剖因素(即氣道腫脹減輕)、生理因素(呼吸儲備或血液動力學穩定性改善)或外在條件(時間、地點或人員最優)。若推遲拔管後的醫護人員有變動，那就必須明確交接，尤其是有氣道管理困難的患者。
拔管方案
決定拔管後可採用調整後的低風險拔管操作，調整方法為採取以下措施確保患者能夠耐受拔管並在需要時協助再插管。
套囊漏氣試驗 — 該測試用於評估ETT周圍的通氣量大小，適用於有氣道水腫風險的患者，如顯著液體正平衡、長時間頭低腳高臥位或俯臥位、接受頜面或頸部手術的患者。已有研究評估了該測試的定性和定量版本，雖然預測價值有限，但仍推薦用於拔管後可能發生喘鳴的患者。充分吸引咽部後，套囊緩慢放氣，並逐漸堵塞ETT。有自主呼吸的患者應該可以通過導管與氣管的間隙通氣，若不能通氣，那就可能是呼吸動力不足或有氣道腫脹。但漏氣試驗成功並不能排除拔管後氣道梗阻或非梗阻情況引起的拔管失敗。
若發現有套囊漏氣且無其他拔管失敗的危險因素(例如，氧合或通氣不足、氣道管理困難的危險因素、保護性氣道反射受損)，那就可以拔管，並在拔管後密切觀察。
若套囊放氣後ETT周圍沒有氣流，且沒有氣流的原因可能為腫脹或其他可能逐漸緩解的因素，通常等到情況改善後再拔管。
氣道交換導管 — 大多數氣道管理指南推薦在為有困難氣道的患者拔管時使用AEC。拔管風險較高者的拔管策略包含AEC，以便在需要時協助再插管。該裝置通過ETT插入氣道，拔管後留置，尖端應位於氣管內。如果需要再插管，可經AEC再插入ETT。
正確插入並固定AEC後，患者一般耐受情況良好，無需鎮靜或表面麻醉。使用者通常可以說話、咳嗽和呼吸。不能耐受的原因一般是導管插入過深或者未充分固定於口腔中線位置。
最常用的AEC是Cook AEC，其外徑(outer diameters, OD)為8、11、14和19Fr，對應的ETT內徑(inner diameters, ID)分別至少為3、4、5和7mm (圖片 1)。AEC有用於供氧的近端連接口以及遠端孔和側孔。還有專門用於更換雙腔導管的長導管，其具有特別堅硬的管身和柔軟尖端。
圖片 1
Cook AEC已獲准用作交換導管，並且需要再次插管時往往不用保留在原位。不過這種方式經常用作再插管的保障(「超適應證」使用)。市售階段性拔管套件用於替換SGA或ETT，但在美國尚未獲准用於延遲再插管 (圖片 2)。
圖片 2
這種套件含有一根外徑為0.038英寸、長160cm的Amplatz導絲，我們可以通過插管軟鏡(flexible intubating scope, FIS)的工作通道穿入並正確放置該導絲，更簡單的方法是將該導絲與待移除ETT上的深度標記對齊。並固定於該處。需要再插管時，可以將一根14Fr的前端錐形AEC套在導絲上插入，再將新的ETT(內徑>5mm)套在AEC上送入氣道。該裝置相關文獻較少，已經發表的文獻也不是十分可靠。
將AEC留置在氣道內屬於超適應證使用，但專家意見和多個專業學會對此表示支持，前提是按照上述方法使用。
AEC技術
拔管期間AEC的使用技術如下：
拔管的初始步驟與上述常規拔管相同，即預吸氧、優化患者和環境因素、清除分泌物、置入牙墊。
•即將拔管時將AEC插入當前的經口或經鼻ETT中，確保ETT與AEC的深度標記對齊。
•緩慢地給ETT套囊放氣以減少咳嗽。
•移除ETT並確認AEC深度沒有變化。
•固定AEC。經口放置AEC時，採用四點法將其固定在中線 (圖3)。
圖片 3
•如果需要輔助供氧，則應經面罩給予，而非經AEC給予。可在面罩上造一個缺口，從中穿過AEC (圖 3)。
如果需要經AEC再插管，應選擇尺寸最佳的ETT，以使AEC導管的外徑與ETT的內徑緊密契合，以免ETT難以通過。如果AEC和ETT之間有縫隙，那麼ETT在插入時可能就會因此而卡戳杓狀軟骨或聲帶。建議的技術如下：
•可能的話使用間接(可視)喉鏡，牽拉舌頭，暴露聲門。
•將ETT套在AEC上送入氣管，需要時可以旋轉，並給套囊充氣，
•拔除AEC。
•通過二氧化碳監測確認插管成功，聽診雙側呼吸音。
廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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