拔管應作為擇期操作，需提前計劃並在達到最佳條件時實施。風險分層後(包括不耐受拔管的風險和再插管困難的預計風險)，應制定個體化的拔管計劃，以儘量減少併發症和避免再插管。那麼對於氣管拔管有哪些技術或者方法呢？
儘量減少拔管引起的生理學反應
許多技術都可以預防或減少拔管引起的某些生理學反應，主要是減少劇烈咳嗽、高血壓、心動過速、屏氣和喉痙攣。方法包括給予利多卡因、阿片類藥物、右美托咪定或艾司洛爾，「不接觸」技術，深麻醉下拔管以及使用Bailey手法(即，用SGA替換ETT)。
利多卡因–利多卡因可表面給藥、靜脈給藥，或通過ETT導管套囊給藥。表面和靜脈利多卡因起效最快，但插管時使用的利多卡因可能在拔管時已經失效(除非重新給藥。鹼化和非鹼化利多卡因可經ETT套囊彌散，從而改善機體對ETT的耐受性，並減少拔管時的咳嗽、躁動和血流動力學改變。
阿片類藥物–低劑量阿片類藥物也可抑制氣管拔管時的嗆咳和血流動力學變化，但使用時必須權衡咳嗽抑制作用與過度鎮靜和呼吸抑制反應風險。瑞芬太尼的持續時間非常短，可能最適合在這種情況下使用，不過阿芬太尼、芬太尼和嗎啡也有使用。一項試驗通過70例接受甲狀腺切除術的女性證實了瑞芬太尼的效果；其將患者隨機分為兩組，分別在手術結束時接受單次利多卡因(1.5mg/kg)或在靶控輸注下持續使用低劑量瑞芬太尼(效應室濃度2.0ng/mL)，結果顯示，瑞芬太尼組的咳嗽發生率更低(20.6% vs 72.7%)，平均動脈壓和心率更低，而兩組的甦醒時間、鎮靜和呼吸頻率沒有差異。
右美托咪定–輸注或推注右美托咪定可以減弱拔管和麻醉甦醒時的血流動力學反應，可能還會降低劇烈咳嗽的發生率。右美托咪定可使心率和血壓呈劑量依賴性降低，並可引起低血壓和心動過緩。但一項小型研究顯示，與接受生理鹽水的患者相比，在手術結束前5分鐘以60秒時間推注一次低劑量(0.5μg/kg)右美托咪定可減少咳嗽，並輕度降低收縮壓和心率。在接受該藥的30例患者中，1例發生心動過緩，3例發生低血壓。
一篇網狀meta分析和系統評價通過在成人患者中比較多種用藥方案的隨機對照試驗發現，瑞芬太尼、右美托咪定和芬太尼最能有效抑制麻醉甦醒時的劇烈咳嗽。
降壓藥/抗心律失常藥–多種降壓藥或抗心律失常藥曾用於減輕拔管時的血流動力學變化。為避免拔管後低血壓，優選短效藥物。可選擇的藥物有鈣通道阻滯劑(如，氯維地平1mg/h或尼卡地平100-500μg，均為靜脈給藥)和β受體阻滯劑(如，艾司洛爾1.5-2mg/kg[1,34,35]、拉貝洛爾5-20mg、美托洛爾1-5mg，均為靜脈給藥)。
不接觸技術–「不接觸」技術即在平靜狀態下對患者進行無刺激拔管。針對兒童[38]和成人的小型研究[38]發現，不接觸技術可降低咳嗽和喉痙攣的發生率。採用這種拔管技術時，首先要確保神經肌肉阻滯已經充分逆轉，然後在深麻醉下仔細吸除咽部分泌物。隨著麻醉程度變淺，可以自主通氣，患者可在無刺激的情況下甦醒，包括通常在甦醒時發生的刺激(例如，將患者從手術台轉移到床上、去除膠帶和膠墊、通過ETT吸引)。待患者對呼喚其名字有反應，能根據指令睜開眼睛和張嘴，且同時滿足其他標準，即可拔管。
低風險拔管技術
預計拔管不耐受和再插管困難風險均較低時即為低風險拔管。在麻醉甦醒期里，應在患者處於深麻醉或清醒且能正確響應指令時拔管，不能在這兩個階段之間拔管。大多數成年人都在清醒時拔管。
清醒拔管 — 通常在清醒狀態下進行常規拔管，此時呼吸驅動、氣道張力和保護性氣道反射已恢復。常規清醒拔管的典型順序為 ：
氧合–拔管前高濃度吸氧幾分鐘，以便重新氧合，有時可聯合持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)。這樣可增加功能殘氣量中的氧氣儲備，以增加拔管期間或拔管後發生呼吸暫停、低通氣或氣道梗阻時的安全係數。短暫提高吸入氧分數(FiO2)可能增加肺不張，而拔管前呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure, PEEP)、壓力支持或肺復張手法可降低該風險。
優化體位–將患者擺放為最利於自主通氣又能夠面罩通氣的體位。這種情況通常接近斜坡位(ramped position)，特別是肥胖患者，醫生可能需要墊高腳下以夠到患者面部。
優化環境–確保支持、監測和氣道管理設備安排到位，以備再插管之需。
優化患者狀態–確認以下內容：
•神經肌肉阻滯已逆轉(即四個成串刺激比值>0.9)。
•充分鎮痛。
•充分的自主通氣：評估自主呼吸的頻率、是否規律及深度、肺量計檢查、呼氣末二氧化碳(CO2)。
•氧飽和度與面罩給氧相符。
清除分泌物–確保手術單移除，咽部能夠觀察、評估，並根據需要抽吸分泌物。咽部吸引時需小心，以免造成創傷或誘發咽反射。
肺復張與拖曳吸引–最好在實施肺復張手法後或在吸氣峰壓時拔管，以減少肺不張。此外，正壓呼吸可能有助於排出分泌物並降低喉痙攣的風險。也可以採用吸引技術，在拔管過程中將吸引管放在ETT內邊吸引分泌物邊拔管。與拔管前以純氧單次復張肺部相比，吸引技術可能會使幼兒更快去氧飽和
將ETT套囊完全放氣並拔除ETT
面罩吸氧–麻醉面罩接呼吸迴路可提供純氧，並可評估潮氣量。
觀察–準備轉運患者時應持續監測和密切觀察生命征以及通氣情況。
體位–向PACU轉運患者時保持患者頭部抬高。
供氧–轉運至PACU的過程中持續供氧。
深麻醉下拔管
深麻醉下拔管可減少甦醒現象，如咳嗽、肌緊張、喉痙攣和血流動力學應激。但在喉-氣管及上氣道的保護性反射和上氣道張力尚未恢復時，拔管可能會增加誤吸和氣道梗阻的風險。因此，預計面罩通氣或再插管有困難的患者以及誤吸風險升高的患者都不應在深麻醉下拔管。困難氣道學會的拔管指南提出，深麻醉下拔管是只能用於低風險患者的高級技術。
深麻醉下拔管應在疼痛或其他有害刺激消失後進行。患者需吸入高FiO2氧氣。患者的肌松作用應逆轉且能充分自主通氣。吸引咽部，為ETT套囊放氣，在足以避免咳嗽或呼吸模式改變的麻醉深度下拔管。給予面罩吸氧，並根據需要使用簡單的氣道手法來維持氣道通暢。
Bailey手法 — 深麻醉下拔管也可採用Bailey手法(即患者處於深麻醉時，用SGA替換ETT)，成功後能維持氣道控制。該法可能有益於更容易發生氣道反應的患者，因為患者在麻醉甦醒期耐受SGA的能力一般優於ETT。但失敗可能會使本來可控的氣道無法通氣。這是一種高級拔管技術，需要先在非危急氣道中實踐。
該技術在操作正確時還具有其他優勢。神經肌肉阻滯逆轉後，位置合適的SGA使患者可以在受控麻醉深度和供氧下恢復自主通氣，並有利於評估自主通氣情況。其可將分泌物隔離在喉外，使醫生可以通過纖支鏡清楚觀察聲門及聲門下解剖結構及功能。這種方法對疑似聲帶反常運動、喉神經功能障礙或氣管軟化的患者特別有用。
廣州中醫藥大學第一附屬醫院 張子銀
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