我們麻醉醫生都信奉「只有小手術，沒有小麻醉」。無論多小的手術，我們都需要給予高度的重視並想做到盡善盡美。對於小兒和老年麻醉更是我們關注的重中之重，尤其小兒麻醉，孩子的寶貴對每一個家庭都是一樣的。
小兒因其解剖結構的特殊性，未發育完全，對麻醉的要求也會更高。小兒的麻醉管理要給予更高度的重視，不能簡單的認為小兒就是縮小版的成人，單純的藥物減量即可，還要關注其生理解剖特點。小兒氣道管理尤為重要，特別是低齡兒，因聲門下狹窄，要選擇合適的氣管導管，且操作過程輕柔，插入深度適宜。但手術中有些特殊情況也是我們始料未及的，今日和大家分享一例小兒甲狀舌骨囊腫術後嚴重皮下氣腫的麻醉。
患兒，男，7歲，身高123cm,體重22kg,發育較遲緩。因睡眠打鼾及發現頸前部腫物入院，明確診斷為腺樣體肥大，甲狀舌骨囊腫。無其它並存疾病，擬在全麻下擇期行腺樣體切除術及甲狀舌骨囊腫切除術。
手術過程：患兒入室，開通上肢靜脈通路，監測生命體徵心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）及無創血壓（NIBP）。常規行快誘導麻醉，靜脈給與艾司氯胺酮0.5mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，芬太尼2.5µg/kg，順阿曲庫銨0.25mg/kg,充分給氧去氮後，可視喉鏡下經口插入4.5#加強型氣管導管，術中應用丙泊酚及瑞芬太尼進行麻醉維持，術中平穩，手術時長50min。術畢患兒帶氣管導管入麻醉復甦室（PACU）進行復甦。
患兒入PACU 20min後甦醒並恢復自主呼吸，評估符合拔管指征後，吸痰並拔除氣管導管。患兒即刻出現煩躁不安，呼吸窘迫，且同時出現了顏面部腫脹，並有加重趨勢，患兒血氧飽和度呈下降趨勢，緊急行面罩加壓高流量吸氧，同時靜注甲強龍40mg，SPO2低至80%（正常值95%~100%），此時心率由平靜時76次/分上升至130次/分，如果患兒血氧繼續下降，會因缺氧出現心率減慢，甚至有心臟驟停的風險。
此時，必須再次建立人工氣道，提高血氧飽和度及全身重要臟器的供氧。立即靜脈給予丙泊酚2.0mg/kg, 順阿曲庫銨0.2mg/kg，再次可視喉鏡下經口插入4.0#氣管導管，第二次氣管插管困難程度明顯高於第一次插管，患兒顏面頸部腫脹嚴重，口腔內結構也不及首次插管時清晰，再者還要擔心氣管導管是不是能順利到達氣管內。還好氣管插管過程雖緊張但順利，進行機控呼吸，患兒血氧逐漸上升至正常。
返回術間行頸部探查，發現手術區域舌骨下方有破口通向喉腔，出現了氣管瘺，導致氣體無法正常進入下呼吸道，外溢至皮下組織造成患兒缺氧，二次手術歷時60min,術畢患兒帶氣管導管入外科監護室治療。當日CT顯示頭頸部、顏面部皮下，前胸部皮下及縱隔內積氣明顯。術後第2天恢復自主呼吸，生命體徵平穩，拔除氣管導管。顏面部皮下氣腫仍存在，有減輕趨勢。術後第10天患兒顏面頸部皮下積氣基本消失。
經過此次經歷，我們有必要學習下甲狀舌骨囊腫這個疾病。甲狀舌骨囊腫是一種先天性囊腫，其源於甲狀舌管的殘餘上皮。在胚胎時期，甲狀腺是由口底向頸部伸展的甲狀舌管下端形成的，甲狀舌管通常在胎兒6周左右自行閉鎖，若甲狀舌管退化不全即可形成先天性囊腫，感染破潰後形成甲狀舌管瘺。該病可見於任何年齡段，但多發病在20歲前。該例患兒行甲狀舌骨囊腫切除術時，因術中解剖不清，切口縫合欠妥當且小兒組織較薄弱導致氣管瘺，喉腔氣體外溢至皮下組織造成患兒嚴重缺氧，經麻醉醫生積極處理，力挽狂瀾，避免了悲劇的發生。
在我們日常工作中，經常會有突發情況發生，我們的宗旨是治病救人，保障患者生命安全。充分了解外科疾病和手術的過程對於我們應對這些突發情況大有裨益。小兒麻醉管理更是讓我們時刻繃緊神經，注重呼吸管理、液體管理等諸多細節。術前則關注小兒禁食水情況、近期有無感冒發燒咳嗽等呼吸道感染症狀，做出準確評估，讓患兒在最佳情況下進行手術，急診手術則另當別論了，但是會更有挑戰性也需要更高的重視。經此病例後，再次驗證了「手術醫生治病，麻醉醫生救命」。
河北省秦皇島市第一醫院麻醉科 劉文超
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