作者介紹
魏幗
北京中醫藥大學東方醫院營養科主治醫師
擅長：營養不良、超重、糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂、高尿酸血症等疾病和婦女、兒童的營養治療，對於如何協助患者改善生活習慣和飲食習慣，有豐富經驗。
坐診時間：每周二全天，周三下午，周四下午,周五上午。
文章首發於《醫師在線》
已授權《中國臨床營養網》轉載
營養五階梯治療法是營養不足型營養不良患者規範治療的主要參考依據。在 【魏幗】營養五階梯治療法一：「正常飲食+營養教育」模式應用舉例 和【魏幗】營養五階梯治療法二：「正常飲食+口服營養補充」模式舉例 已給大家闡述「正常飲食+營養教育」和「正常飲食+口服營養補充」的臨床應用方法，這次將為大家說明「全腸內營養製劑」模式的應用。
患者，男，73歲，主因「胃癌化療後5個月」入院，身高174cm，體重77kg，計算身體質量指數（BMI）=25.4Kg/m2，目前患者可以經口進食，食慾尚可，進食量一般。但是臨床上表現為低蛋白血症和貧血。所以臨床科室邀請我科對該患者進行營養風險評估，同時指導患者的營養治療。
（ 圖片來源：www.pexels.com）
風險評估
綜合患者的情況來看，該患者發現胃癌後就進行了口服化療藥的治療，本打算在10月份進行手術治療，但由於患者化療後身體乏力、貧血症狀明顯，無法耐受手術。患者目前以常規飲食為主，主食、肉蛋、奶、大豆及蔬菜、水果類食物攝入量尚可，但仍無法糾正貧血的問題，同時伴有白蛋白水平持續下降。
因此，患者希望能通過調整飲食及營養供給方式，等到營養狀態明顯改善後，再考慮進行手術治療。對此，臨床應首先評估患者的營養風險，這裡採用營養風險篩查2002（NRS2002），具體如下：
年齡評估：患者大於70歲，記1分。
疾病評估：患者胃癌化療後，對能量和蛋白質的需求增加，通過營養支持可以使蛋白質的分解和流失明顯減少，記2分。
營養評估：雖然從患者的身高和體重、體重變化情況和食慾、進食量等方面來看，其現在的營養狀態尚可，但臨床上還應參考患者的化驗結果。該患者入院時，白蛋白水平是正常的，但住院8天後，白蛋白水平已降到25g/L。即使目前患者的進食量、體重變化等還在正常範圍內，但根據白蛋白的變化水平，該患者的營養評分可記3分。
綜上，該患者的營養風險評估是6分，存在營養風險，臨床應該進行營養支持治療。
如何補充？
營養補充方式要根據患者的胃腸道功能狀態來決定。由於該患者可正常進食，且進食後也沒有出現噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等情況，同時也沒有便秘、腸道不通暢的表現，所以該患者目前的胃腸道功能是存在的，臨床應採取經胃腸道補充為主的營養支持方式。
但是，在予以補充之前還存在如下疑問：到底是給患者進行正常的飲食補充，還是使用腸內營養製劑？或者說這兩者該以誰為主？這就需要我們計算一下患者每天所需的能量和營養素，然後再根據患者的自身情況而決定了。
計算能量需要量，要參考患者的身體活動情況、疾病情況和年齡等因素。與患者溝通後得知，他並不是完全臥床，尚可進行輕微的身體活動，比如說下床上廁所或短距離散步等。結合該患者的疾病消耗和年齡因素，臨床把他每日所需的能量係數暫定為25～30kcal/kg，根據公式標準體重（kg）=身高（cm）-105可知，其標準體重為69kg；每日所需能量=標準體重×能量係數，即每日所需總能量為69×（25～30）=1725～2070kcal。其中，蛋白質供能占總能量的15%～20%，基本上達到每天1～1.5g/kg，脂肪供能占總能量的25%～30%，碳水化合物供能占總能量的50%～55%即可。
該患者的膳食調查結果顯示，其每日進食所獲得的能量在900～1000kcal，伴有微量元素、礦物質的攝入量不足。即使患者的胃腸道功能存在，但因患病對能量、營養素的吸收不良、消耗也是增加的，故按照患者目前的營養狀態，經口進食無法滿足患者對於能量和營養的日常需要。而且，該患者目前的治療需求是儘可能在短時間內改善營養狀態，以耐受手術治療。
綜合考慮後，我們建議患者目前的營養支持應該以腸內營養製劑為主。考慮到患者之前沒有進食過營養製劑產品，故應避免一下子完全用腸內營養製劑替代正常飲食，可先每天小劑量（4～6次，每次50～100ml）給予，等到患者的腸道可以耐受之後，再逐漸增加營養製劑的用量，直到提供的能量和營養素能滿足該患者的日常所需。
還須注意的是，在使用腸內營養製劑時，患者可能會出現胃腸道的不耐受，多表現為噁心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等等，但是胃部不耐受的情況多和胃動力不足有關，而腸道不耐受的情況多和腸內營養製劑的使用不當有關。所以當出現這些情況後，應及時請營養科或消化科會診，以明確原因，合理干預，甚至有時調整一下腸內營養製劑的使用方法或增加一些胃動力藥物即可改善，臨床不要因為這些原因而輕易拒絕使用腸內營養製劑。
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