轻度或发作性哮喘患者常难以坚持定期吸入糖皮质激素。依从性低对治疗很重要，即使是症状最轻的患者也有急性加重的风险，并且维持吸入性糖皮质激素（ICS）的治疗对急性加重的频率有显著的益处。本文讨论血嗜酸性粒细胞计数和呼出气一氧化氮（FeNO）对识别急性加重风险和ICS治疗响应的作用。
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在患有更严重的哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者中，痰和血嗜酸性粒细胞计数增加与急性加重风险增加有关，这些患者最有可能受益于ICS治疗。FeNO是2型气道炎症重要的生物标志物，也与哮喘不良反应结局相关，FeNO和血嗜酸性粒细胞计数的综合评分可能会改善对重度哮喘患者未来风险的预测。但是，这些生物标志物是否具有预测价值或 ICS治疗对预防轻度哮喘急性加重的作用尚不清楚。
试验方法
一项为期52周的开放标签、平行组、多中心、随机对照、3期试验评估3种不同的治疗方案对轻度哮喘的疗效。试验参与者年龄18~75岁的哮喘患者。在参与试验前的3个月，患者只能使用短效β受体激动剂治疗（SABA）。
按照1:1:1的比例，患者被平均分为按需使用沙丁胺醇（压力计量吸入剂，剂量为100μg，2次）组、低剂量布地奈德（吸入200μg，每天2次）+按需使用沙丁胺醇（100μg，2次）组，按需使用布地奈德-福莫特罗（1次吸入200μg布地奈德和6μg福莫特罗）组。主要结局是每位患者哮喘急性加重的年发生率。
结果
1. 患者临床特征
试验纳入了2016年3月17日至2017年8月29日的675名参与者，最后一名患者于2018年8月30日完成治疗。中位随访时间为 52周。在符合纳入标准的患者中，有656例患者有血嗜酸性粒细胞分析结果，668例患者有FeNO分析结果。参与者患有轻度哮喘，基线时ACQ-5评分平均值为1.1。在675名参与者中，有47名（7％）在进入研究前的12个月内报告有严重急性加重。在过去4周中，有364名（54％）患者每周最多使用2次SABA。
根据低、中或高血嗜酸性粒细胞计数和FeNO以及综合评分将参与者分组（表1）。亚组间，患者基线FEV1，ACQ-5评分和SABA使用情况相似，但是，血嗜酸性粒细胞计数、FeNO和综合评分较高的患者更有可能在过去因哮喘住院。FeNO＜20 ppb的患者为吸烟者的可能性是FeNO较高患者的3倍。
表1 生物标志物基线特征
2. 不同组结果比较按需使用沙丁胺醇治疗组中，患者随着血嗜酸性粒细胞计数的增加，急性加重和严重急性加重的患者人数逐渐增加（表2，图1）。严重急性加重的趋势非常明显，并且在ACQ和FEV1 %预计值基线调整后，作用仍然显著（p = 0.023），但在其他治疗组中未观察到这种趋势（图1）。表2 随机治疗与基线嗜酸粒细胞计数、FeNO和综合评分急性加重计数与发生率
图1 按治疗和生物标志物分类，急性加重、严重急性加重、ACQ-5下降平均值布地奈德-福莫特罗组和沙丁胺醇治疗组相比，与基线血嗜酸性粒细胞计数亚组，FeNO亚组或急性加重或严重急性加重次数的综合评分相关的治疗效果没有显著变化（表3）。 按需使用沙丁胺醇治疗组与维持使用布地奈德维+按需使用沙丁胺醇治疗组的治疗效果相比较，嗜酸粒细胞计数亚组与急性加重（p = 0.0006）和严重急性加重（p = 0.0007）间存在显著的相互作用（表3）。血嗜酸性粒细胞计数≥0.3×109/L的患者，相对于按需使用沙丁胺醇，维持布地奈德治疗急性加重的效果明显更优（率比0.13 [95％CI 0.05-0.33]；严重急性加重的风险优势比为0.11 [0·03–0·45]）。相比之下，血嗜酸性粒细胞计数＜0.15×109/L的患者中，布地奈德维持治疗急性加重的疗效并没有比按需使用的沙丁胺醇更有效（风险优势比为1.15 [0.51–1.28]），并且对严重急性加重的疗效往往较差（风险优势比5.72[0.97-33.6]）。 按需使用布地奈德-福莫特罗组与按需使用沙丁胺醇组之间没有显著的相互作用，FeNO＞50 ppb和FeNO＜20 ppb或维持使用布地奈德+按需使用沙丁胺醇组和按需使用沙丁胺醇组对于患者的急性加重没有显著的相互作用（总体相互作用之间，p = 0.28）。当FeNO＞50ppb和＜20 ppb时，按需使用布地奈德-福莫特罗组与按需使用沙丁胺醇组对严重急性加重没有显著相互作用（p = 0.65）；但是，维持布地奈德+按需使用沙丁胺醇组与按需使用沙丁胺醇组进行比较时，维持布地奈德对FeNO＜20 ppb的患者比对FeNO＞50ppb的严重急性加重的作用更大（p = 0.0040；表3）。表3 含有布地奈德与按需使用沙丁胺醇相比，对急性加重和严重急性加重的作用
布地奈德维持治疗组中，随着血嗜酸性粒细胞计数的增加，ACQ-5从基线水平到52周的下降比其他治疗组更大，但对于FeNO或其他生物标志物，按需使用布地奈德-福莫特罗的患者并未观察到这样的效果（表4）。血嗜酸性粒细胞计数≥0.3×109/L的患者中，维持使用布地奈德治疗ACQ-5的平均降低0.50（95％CI 0.26-0.74），而按需使用沙丁胺醇治疗的患者为0.07（–0·19-0.33）（表4，图1）。在治疗期间，没有疗法与FEV1显著改变相关，并且对于该结果，治疗效果与生物标志物亚组之间没有关系。表4 治疗前后患者ACQ评分
结论
这项针对成年人轻度哮喘的临床试验表明，按需使用沙丁胺醇，按需使用布地奈德-福莫特罗和维持布地奈德加+按需使用沙丁胺醇治疗，与血嗜酸性粒细胞计数和病情急性加重之间的关系不同。随着血嗜酸性粒细胞计数的增加，维持布地奈德+按需使用沙丁胺醇治疗比单独按需使用沙丁胺醇治疗对预防急性加重的益处逐渐增加，而按需使用布地奈德-福莫特罗对于预防急性加重的益处与基线生物标志物无关。FeNO不能始终预测预后，且复合生物标志物评分对基于嗜酸性粒细胞计数的分层没有任何作用。该研究结果不支持在轻度哮喘和嗜酸粒细胞计数低的患者中常规使用ICS。
医脉通编译整理自：Predictive value of blood eosinophils and exhaled nitric oxide inadults with mild asthma: a prespecified subgroup analysis of an open-label,parallel-group, randomized controlled trial. Lancet Respir Med 2020.Published Online March11, 2020. https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30053-9