作者：王生成
来源：医脉通呼吸频道
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新冠肺炎疫情发生以来，随着对疾病认识的不断深入及诊疗经验的积累，国家卫健委多次对诊疗方案进行了更新。3月4日，国家卫健委办公厅和国家中医药管理局办公室联合印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。
本次更新内容较多，因为篇幅有限，笔者就其中12个重要更新的亮点和临床实践中的注意事项和大家分享，供参考和交流。
一新增关于粪便及尿传播途径提醒。
本次方案的传播途径新增了“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播”。
也就是提醒，除了飞沫传播、密切接触传播和特殊情况下的气溶胶传播外，还得当心粪便和尿对环境、食物污染造成传播风险的防范，同时注意大小便相关卫生（如便后洗手）、便后冲水、厕所通风和下水道畅通等。这一点与世界卫生组织（WHO）在我国的检查结论是一致的。
对于之前热议的粪-口传播未提及。在笔者看来，这是因为目前没有找到足够的证据支持，同时也没有完全否定，还有待于进一步继续考究。
二新增“病理改变”。
本次最大的新增内容之一就是根据尸检和穿刺组织病理观察结果，给出了新冠病毒对不同脏器出现的病理改变做的总结。为了便于大家理解，笔者将其简洁概括为：以肺脏和免疫系统损害为主；其他脏器因基础病不同而不同，多为继发性损害。
也就是说，新冠病毒感染损害的器官远远不止肺脏，还包括脾脏、淋巴结和骨髓，心脏和血管，肝脏和胆囊，肾脏，脑组织和消化系统等多个器官，这与WHO将此病命名为2019冠状病毒病是吻合的。这些病理改变对新冠肺炎发病机制的理解非常重要，有助于临床上抢救多器官重症危重症有了病理学的对照——但因为尸体解剖的例数较少，且都是病情危重死亡的病例，这仅能代表患者在病情终末期的病理改变，不能代表早期、中期的病理改变，因此这个病理特点尚未能全貌为诊治策略的提供足够的帮助，尚需时日进一步研究。
三对实验室检查的改动和新增。
本次方案将实验检查分为了“一般检查”与“病原学及血清学检查”来分别进行讲述，同时做了如下改动：
在“在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸”前加了“釆用RT-PCR或/和NGS方法”。
将“为提高核酸检测阳性率，建议尽可能留取痰液，实施气管插管患者采集下呼吸道分泌物”，修订为“检测下呼吸道标本（痰或气道抽取物）更加准确”。
增加“血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高”。
第一条是告知正确的检测方法。第二条其实是医学常识，对于肺炎患者来说，下呼吸道的标本肯定比上呼吸道标本更为准确，且阳性率相对更高。值得大家注意和提高认识是第三条——特异性IgM和IgG抗体的检测。
血清学检测对提高新冠病毒感染的确诊率有极大的帮助，大家最为熟悉的应该就是对支原体肺炎的诊断。虽然这里本方案讲到新型冠状病毒特异性IgM抗体多在“发病3-5天后”开始出现阳性，但实际上这个时间窗上有的可能需要是1~2周，也是值得注意和认识。
此外，血清学检测试剂盒阳性率和可靠性如何？何时采集标本更为恰当？都还需要临床进一步验证。根据武汉大学人民医院的初步研究显示，IgM和IgG的临床敏感度分别为70.24%和96.10%，临床特异度分别为96.20%和92.41%，显示了良好的应用前景。
四新增“聚集性发病”的判断标准。
之前的多次版本，在流行病学史讲到“聚集性发病”，但一直没有讲明它的判定标准是什么，给临床医生们带来了困惑。本次更新方案终于对此做了注释。
聚集性发病的判定标准是：2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。
五临床表现上加了淋巴细胞计数“正常”。
第七版对疑似病例的临床表现列出的标准是：
（1）发热和/或呼吸道症状；
（2）具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；
（3）发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。
注意看到了吗？相较于第六版，第七版在第（3）条的“淋巴细胞计数”后面加了“正常或”。也就是说，如果血常规正常也是符合此条标准，这是放宽（扩大）了标准。
在笔者看来，这一改动虽然可能帮助减少漏诊，但同时可能也带来被过度疑似，在临床实践中别太过于硬套标准。
此外，对于诊断新冠肺炎，在这三条标准中，笔者认为具有特征性的胸部影像学更为重要——可能有的人会说“有的患者可无肺炎表现”——其实，严格来说，从“社区获得性肺炎”的诊断标准中我们可以知道，影像学改变是诊断肺炎的必备条件，没有影像学改变的不能称之为“肺炎”，否则就是肺炎的诊断标准存在不妥。
也就是说，“新型冠状病毒感染疾病”和“新型冠状病毒肺炎”是不一样的。“新型冠状病毒肺炎”应该是“新型冠状病毒感染疾病”的其中一种表现，也是最常见最重要的一种类型。从疾病名称和诊断标准要相吻合的角度来说更是如此。
六新增“血清抗体阳性”可确诊。
确诊病例在原有核酸检测和基因测序基础上增加“血清学检测”作为依据。即如果疑似病例的血清学检查新冠病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性或血清新冠病毒特异IgG抗体由阴性转为阳性或者恢复期比急性期4倍以上升高便可确诊为新冠肺炎。
实际上，血清学特异性抗体在我们之前平常的诊疗过程中，也是时常用到，如支原体肺炎、衣原体肺炎，以及之前的重症急性呼吸综合征（SARS）等。
之前版本没有将其列入确诊标准，那是因为新冠肺炎是新发的疾病，当时试剂还未研发出来以及因为考虑到各个医院条件等原因不能普及。
随着血清新冠病毒特异性抗体（IgG和IgM）的成功问世，既可以非常大的弥补核酸检测的不足，提高新冠肺炎的确诊率，强化出院标准的把控和跟踪，又可以避免采集鼻咽拭子标本被感染的风险，采集血液标本简便而安全。同时，对于评估患者的免疫力状态以及选择部分高效价的个体作为抗体治疗的血浆捐献者具有重大意义。
七新增“预警指标”。
实用的“早期预警指标”在临床诊疗过程非常重要。早期识别可能会加重的患者并积极采取干预措施，是使轻型、普通型患者避免发展为重型、危重型的关键。
第七版对成人和儿童分别新增提供参考的重型、危重型临床预警指标如下：
成人：外周血淋巴细胞进行性下降；外周血炎症因子如白细胞介素（IL）-6、C反应蛋白进行性上升；乳酸进行性升高；肺内病变在短期内迅速进展。
儿童：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展； 3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等），有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。
八提高疑似病例的排除标准。
鉴于确实存在两次核酸阴性不能真正排除是新冠病毒感染的现实，第六版方案删除了“疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天） ，方可排除”。
删除后当时却没有提供新的排除标准，让临床医生们的工作陷入了困惑的尴尬境地。此次更新将这句话恢复，同时将原来的“1天”改为“24小时”，同时新增了“且发病 7 天后新型冠状病毒特异性抗体 IgM 和 IgG 仍为阴性”。
也就是，疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM 和IgG仍为阴性，可排除疑似病例诊断。
新增了“发病7天后血清特异性抗体检测结果阴性”，可以帮助大大提高排除标准的准确性。但需要注意的是，虽然经研究发现“新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病3-5天后开始出现阳性”，但实际上抗体产生有一定的时间窗，有的可能需要1～2周后才能产生。因此，也要注意存在漏诊的可能。如果影像学等其他资料高度疑似的时候千万要注意，排除更应该要谨慎，可考虑延长时间再复查血清抗体检测可能相对更保险。
九新增“氢氧混合吸入气治疗”。
氧疗方法新增了“有条件可采用氢氧混合吸入气（H2/O2：66. 6%/33. 3%）治疗”，在网上也引来一些争议。有人质疑它的消防安全性、治疗有效性。
笔者的观点是，氢氧混合吸入气应该可以增加氧气在肺内的弥散，有利于改善缺氧，但一般医院通常不具备该条件，且使用过程中要注意消防安全性等问题。
十细化抗病毒方案和强调注意事项。
第七版没有增加或删除原来的抗病毒药物，但相对细化了抗病毒治疗的方案，并强调了要注意所有抗病毒药物的不良反应、禁忌证、与其他药物的相互作用，同时也首次对孕产妇给出了用药的原则。
其实，目前关于抗病毒药物的推荐，不同的专家组意见并不一致。军队前方专家组制定的《军队转湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）》中删除了利巴韦林，增加了法匹拉韦；不推荐2种口服抗病毒药物联合治疗。上海市新型冠状病毒病临床救治专家组制定的《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》不推荐洛匹那韦/利托那韦；相对于磷酸氯喹，上海专家组更推荐硫酸羟氯喹；在抗病毒治疗小节中没有推荐利巴韦林，但在重危婴幼儿的治疗上，有建议给予利巴韦林注射剂。
十一中医方案的改动
中医一直是本次疫情热议的话题，本次中医方案也是有些改动。主要是以下几点：
新增：出现机械通气伴腹胀便秘或大便不畅者，可用生大黄5~10g。出现人机不同步情况，在镇静和肌松剂使用的情况下，可用生大黄5~10g和芒硝5~10g。
免疫抑制：葡萄糖注射液250ml加参麦注射液100ml或生脉注射液20~60ml bid。
也就是将第六版的配液为“0.9%氯化钠注射液”，改为“葡萄糖注射液250ml”。新增了“或生脉注射液20~60mlbid”。
删除休克患者的中医注射液治疗方案（第六版有“休克：0.9%氯化钠注射液250ml加参附注射液100ml bid。”）。
十二“解除隔离标准”改为“出院标准”
本次的更新，将“解除隔离和出院标准”改为“出院标准”，要求出院后仍需继续应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测——但关于隔离地点没有限定，建议实际工作中自行灵活掌握。
出院标准和第六版几乎没有变化，仅是在“呼吸道标本核酸检测阴性”前增加了“痰、鼻咽拭子等”，采样时间至少间隔“1天”，改为“24小时”。并删除了“因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险”。
参考文献：
[1]国家卫健委.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）. 2020-03-04.
[2]国家卫健委.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）. 2020-02-19.
[3]施毅.第7版了，还能更新什么？施毅教授谈第7版诊疗方案更新点.中国医学论坛报.2020-3-5.
[4]上海市新型冠状病毒病临床救治专家组. 上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识. 中华传染病杂志, 2020, 38 (2020-03-01).
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2020.0016.[网络预发表].
[5]军队前方专家组.军队支援湖北医疗队新型冠状病毒感染疾病诊疗方案（试行第一版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(00). DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200224-00172.
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文章来源: https://twgreatdaily.com/zh-hans/agGVtHAB3uTiws8KGObw.html