我国成人糖尿病的患病率已高达10.9%，据此估算中国至少已有超过1.1亿的糖尿病患者人群。2型糖尿病常常合并动脉粥样硬化性心血管疾病和（或）慢性肾脏疾病。心血管和肾脏终点事件，是糖尿病大血管和微血管病变的结果，是糖尿病患者最主要的致死原因。

近年一系列临床研究证据促使2型糖尿病的治疗模式，从单纯控制血糖转移到改善心血管和肾脏临床结局。研究发现二类新药具有明显优越性：单用无低血糖反应且耐受性和安全性良好的同时，还能显著改善糖尿病患者的心血管、肾脏临床预后。

一类是胰高血糖素样肽-1受体激动剂，就是我们常说的利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽、贝那鲁肽等。

另一类就是钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，就是我们常说的恩格列净、卡格列净、达格列净等，简称“列净类”。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂的特点及优势

人体进食后，刺激远端回结肠释放胰高血糖素样肽-1。胰高血糖素样肽-1与胰岛β细胞特异性受体结合后，促进胰岛素的分泌，从而降低血糖水平。体内天然胰高血糖素样肽-1的半衰期仅数分钟。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂根据分子结构特点可分为两大类：第一类是基于美洲毒蜥唾液多肽Exendin-4结构人工合成，其氨基酸序列与人胰高血糖素样肽-1同源性较低，如艾塞那肽和利司那肽；第二类是对人胰高血糖素样肽-1进行结构修饰，保留其生物学效应，但不易被快速降解、延长半衰期，与人胰高血糖素样肽-1氨基酸序列同源性较高，如利拉鲁肽。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂能以葡萄糖浓度依赖性方式，参与机体血糖稳态调节。因此，胰高血糖素样肽-1受体激动剂单用不会导致低血糖。近年发表的心血管结局研究结果显示，与人胰高血糖素样肽-1高度同源性的胰高血糖素样肽-1受体激动剂具有确凿的心血管保护作用。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的的特点及优势

钠-葡萄糖协同转运蛋白2，是分布在肾脏近曲小管的钠-葡萄糖共转运蛋白，负责90%的尿糖重吸收。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，能够抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2减少原尿中葡萄糖的重吸收（降低肾糖阈），增加尿糖排出，从而在一定程度上降低血糖。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的降糖作用呈现血糖水平依赖性。血糖水平较高时大量葡萄糖被过滤到尿液，此时抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2的作用更为显著；相反，血糖水平正常时抑制钠-葡萄糖协同转运蛋白2所致的降低血糖作用轻微。因此，除非同时合用胰岛素或胰岛素促泌剂（如磺脲类和格列脲类药），临床应用中钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂极少导致低血糖。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂均具有利尿、排钠、减轻体重、降低血压和减轻血管炎症的作用。此外，胰高血糖素样肽-1受体激动剂能抑制食物摄入量和胃排空，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂亦能增加尿糖和尿酸排泄，降低血容量，提高射血分数，增加心脏能量底物（酮体，游离脂肪酸）。

部分胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物，能降低主要不良心血管事件风险，减少蛋白尿，延缓糖尿病肾病的进展，这种有益作用主要体现在2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者身上，且不一定与糖化血红蛋白（HbA1c）降低有关。但对此二类药物中的各种药物而言，这种抗动脉粥样硬化的保护作用并非类作用，而更多表现为不同药物各自的效应。

然而，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂对心脏泵功能的影响则呈现明显的类作用。能显著降低心力衰竭住院风险，无论患者有无糖尿病/心力衰竭/动脉粥样硬化性心血管疾病，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂这种对心脏泵功能的保护与HbA1c基线水平或降低幅度无关。

胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的临床应用建议

对于2型糖尿病患者的药物治疗，应该采取综合性的策略，包括降糖、降压、调脂（主要是降低低密度脂蛋白胆固醇）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

其中，血糖调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。对2型糖尿病患者已经接受降糖药物治疗而血糖控制不佳或血糖水平过高的初诊2型糖尿病患者，须在内分泌专科医师指导下制定安全有效的血糖控制药物治疗方案。

根据已有的大规模随机对照心血管及肾脏结局研究结果，与其它各类降糖药物相比，胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂不仅能安全有效调控血糖，无低血糖反应（除非与胰岛素或胰岛素促泌剂合用），耐受性好，而且在改善2型糖尿病患者的心血管及肾脏结局方面具有出色优势。因此，胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂均可作为2型糖尿病患者的首选药物之一。

两类新型降糖药的适用人群

合并动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病：降糖药物首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）。

伴有动脉粥样硬化性心血管疾病高危因素的2型糖尿病：降糖药物首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂（度拉糖肽、利拉鲁肽、司美鲁肽）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（达格列净、卡格列净、恩格列净）。

心力衰竭[左心室射血分数（LVEF）＜40%]合并2型糖尿病：降糖药物首选钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净）。

心力衰竭（LVEF＜40%）不合并2型糖尿病：推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（达格列净）为心力衰竭基础治疗药物之一。

慢性肾脏疾病合并2型糖尿病：降糖药物首选胰高血糖素样肽-1受体激动剂[度拉糖肽、司美鲁肽、利拉鲁肽，适用于肾小球滤过率（eGFR）≥15ml/（min·1.73m2）者]；或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂[卡格列净、恩格列净、达格列净，适用于eGFR≥45ml/（min·1.73m2）者；密切随访下可用于eGFR≥30ml/（min·1.73m2）者]。

肥胖或超重合并2型糖尿病：降糖药物优先考虑胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽），或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）治疗。

两类新型降糖药使用方法

胰高血糖素样肽-1受体激动剂主要为皮下注射针剂，口服司美鲁肽美国FDA刚刚批准上市。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂均为口服药物，均为固定剂量治疗。