今天何药师刚给一位出院的老大爷，交代完了出院带药的用法和注意事项，暂时无事，看着刚才那位老大爷的背影，突然有点感悟，写下来跟大家分享一下。
10天前，我所在的心内科收了一名患有冠心病、高血压的老大爷，年龄65岁。和大部分心内科的患者一样，这位老大爷的病情没有特别的变化，治疗也有条不紊地进行着，所以我并没有重点关注这位老大爷。
直到5天前，我跟着医生查完房后，那位老大爷找到医生，要求开几盒仙灵骨葆胶囊，原来这位老大爷一直有骨质疏松，几个月前听人说仙灵骨葆胶囊治疗骨质疏松效果很好，就一直在吃，正好吃完了，就想找医生开几盒。
医生听完后就答应了给老大爷开两盒仙灵骨葆胶囊。等老大爷走后，我跟医生说先不要开仙灵骨葆胶囊，因为之前国家药品不良反应监测中心发布了，关于重点监测仙灵骨葆胶囊相关性肝损害报道的通知。
通知中提到仙灵骨葆胶囊致肝损害的患者均为中老年人。自己服药者居多，一般在服药1~7个月后出现肝损伤，造成了1例肝衰竭患者病情持续，1例肝衰竭患者死亡。并且，仙灵骨葆治疗老年性骨质疏松的临床研究质量较低、多为小样本，尚待进一步评估。
我建议给这位老大爷换用其他药物治疗骨质疏松。我和医生一起去详细了解了老大爷治疗骨质疏松的情况，跟他解释了服用仙灵骨葆胶囊的潜在危害。其实这位老大爷除了在服用仙灵骨葆胶囊外，并没有使用其他的治疗骨质疏松的药物。
结合我们医院现有的药物，加上患者的肝肾功能正常，我给出了碳酸钙胶囊+阿法骨化醇胶囊+阿仑膦酸钠的用药方案。
碳酸钙胶囊用于老年人钙的补充；阿法骨化醇胶囊口服经小肠吸收后在肝内经25羟化酶作用转化为1，25-（OH）2D3，这也是骨化三醇胶丸的成分，如果是肝损伤者，就只能选择价格较高的骨化三醇胶丸，能促进钙的吸收；阿仑膦酸钠能起到抑制破骨吸收的作用。
三药联合应用会产生协同作用，对老年人来说，能降低甚至逆转骨丢失，增加骨密度，降低骨折的危险性。并且，碳酸钙胶囊和阿法骨化醇胶囊每天服一次，阿仑膦酸钠每周服一次，对老年人来说依从性也很好。
只是在服用阿仑膦酸钠的时候需要注意，服药前 30分钟不宜饮用牛奶、奶制品以及含钙较高的饮料，以免减少阿仑膦酸钠的吸收；服药后30分钟内应保持坐位或立位，不得躺卧，避免药物刺激食道。
在服用阿法骨化醇胶囊期间，至少每隔3个月要定期进行一次血浆和尿中钙水平的检验，如果在服用期间出现高血钙或高尿钙，应迅速停药直至血钙水平恢复正常（大约一周)，然后再按末次剂量减半给药。最后，医生和患者都接受了这个给药方案。
通过这个病例，还让我联想到了老年人用药安全性的问题。老年人由于各器官功能及身体内环境稳定性随年龄增加而衰退，以致会患多种疾病，因而也会多药合用。甚至有一些老年人长期遭受病痛的折磨，出现乱投医、乱用药的现象。
我们临床药师在面对老年患者的时候，一定要从细节做起，首先要全面了解他们的用药情况，包括既往和现在的用药记录、药物过敏史等，还要了解他们各脏器的功能情况和老年人的文化程度、饮食习惯，这样才能个体化给药，制定最合理的用药方案。
然后还要叮嘱老年人不要随意购买及服用药物，要在医生或药师的指导下用药；最后对于出院带药的老年患者，临床药师还要通过书面的形式把药名、用法、剂量、时间、副作用等内容写成用药说明，便于老年人记忆。
此外，还要定期通过电话督促老年人服药，了解服药后的疗效。我相信，通过临床药师的努力，一定会让老年人的用药更加安全、合理、有效。
另有一点值得探讨：患者使用仙灵骨葆胶囊尚未出现肝功能损害的情况下，采取停药并换药，那么仙灵骨葆胶囊在什么情况下使用呢？用过的人感觉效果如何？为避免肝损害能不用尽量不用?欢迎大家讨论。