糖尿病人多种方案降糖效果不佳，控糖还看基础胰岛素

转自《国际糖尿病》原标题：多种方案降糖效果不佳，脱泵控糖还看基础胰岛素

编者按：“感受达标”新型基础胰岛素治疗规范指导公益项目“病例分享会”通过分享临床病例，交流基础胰岛素的应用方法。本期分享一例血糖较高且合并糖尿病神经病变及外周血管病变的中青年2型糖尿病患者，经胰岛素泵强化治疗后转为德谷胰岛素，血糖控制达标并持续处于达标水平。

病例摘要

简要病史：患者男性，39岁。2年前无明显诱因出现口渴、多饮症状、每日饮水约2000ml，伴多尿、夜尿次数及尿量增加。饮食量无明显增多，体重2年来减轻约15kg，伴周身乏力，双下肢明显。曾于我院就诊，查血糖高、尿糖阳性，诊断为“2型糖尿病”，最初使用胰岛素降糖治疗，后自行停用，改为盐酸二甲双胍片500mg 3次/日降糖治疗，饮食及运动未加注意，偶监测血糖，血糖控制不理想，症状时有反复。2月前，患者出现四肢末梢麻木发凉及针刺感疼痛，走路踩棉花感。近期自觉上述症状加重，血糖控制尤为不理想，门诊化验尿常规：尿糖3+、尿酮体3+，以“糖尿病性多发性神经病变”收入院。

查体及辅助检查

体格检查

血压113/77mmHg，心率84次/分；BMI 21.78kg/㎡；心肺腹查体无异常，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可。

辅助检查

HbA1c：12.47%，空腹血糖：17.5mmol/L。

OGTT：0-1-2h血糖15-17.8-21.8mmol/L，0-1-2h C肽1.25-1.88-2.3ng/ml，0-1-2h胰岛素4.5-8.8-10.5μU/ml。

血脂：TG 1.73mmol/L、HDL-C 0.88mmol/L异常外，余未见异常。

尿常规：尿糖3+、酮体1+。血清β-羟丁酸717.5umol/L。

颈动脉超声：颈动脉内膜欠光滑。

双下肢动脉超声：双下肢动脉内膜欠光滑并斑块、斑点。

肌电图：左侧正中神经SCV下降20%。右侧腓浅神经SCV下降26%。

诊断：

1、2型糖尿病，糖尿病性多发性神经病变，糖尿病周围血管病变；2、血脂异常

治疗经过及思路

患者入院后采用胰岛素泵泵入门冬胰岛素（基础量21.9U，餐时8-7-6U）强化降糖。治疗3天后，基础量增加至25.5U。治疗5天后停用胰岛素泵，改为门冬胰岛素6-6-6U三餐前及精蛋白生物合成人胰岛素N 18U睡前皮下注射，精蛋白生物合成人胰岛素N逐渐加量至32U，但患者空腹血糖仍较高（8.0 mmol/L）。遂将人胰岛素N改为德谷胰岛素26U皮下注射，并佩戴瞬感血糖仪。经过德谷胰岛素治疗一周后，患者空腹血糖由8.0 mmol/L降低至7.6 mmol/L，平均血糖为6.8 mmol/L，目标范围内时间（TIR）为23%。治疗过程中血糖变化见图1。同时，采用阿托伐他汀钙片20mg口服1/晚调脂。硫辛酸注射液0.6g静滴1/日，营养神经。患者出院时降糖方案调整为德谷胰岛素16U/日+阿卡波糖片100mg 3次/日治疗，定期进行门诊复查及随诊。

图1.患者应用德谷胰岛素治疗后动态血糖图谱

病例分析与总结

此患者为中青年男性，经口服药治疗血糖控制不佳。HbA1c高达12.47%，空腹血糖17.5mmol/L，存在明显高糖毒性，同时，存在明显的糖尿病神经病变及周围血管病变且合并血脂异常。结合患者特点，兼顾治疗依从性，先采用胰岛素泵强化降糖，血糖平稳后过渡为基础胰岛素治疗。

多数住院患者，在住院5天内，通过皮下持续注射方式即可解除高糖毒性，实现血糖基本稳定。为了后续治疗便捷性，依从性，建议在患者血糖控制平稳后，将降糖方案由胰岛素泵按照基础剂量1:1比例调整为基础胰岛素联合口服药或餐时胰岛素注射的方案，同时建议联合动态血糖监测密切关注患者血糖变化。

在基础胰岛素的选择上，需综合考虑降糖疗效及安全性，后者包括低血糖风险及血糖变异性。中性鱼精蛋白锌胰岛素存有峰值，即使在相同时间、相同剂量注射也会出现药效学的不同与波动。德谷胰岛素是全新一代基础胰岛素类似物，其具有独特的药物设计及延长作用机制，可实现24小时平稳控糖。全球3期临床研究结果汇总显示，与甘精胰岛素相比，德谷胰岛素可达到相似的HbA1c，但改善FPG的效果更好、低血糖风险更小、所需用的胰岛素剂量更少。在减少血糖变异性方面，德谷胰岛素降糖疗效的日内变异性、日间变异性较甘精胰岛素显著降低，其日间变异性仅为甘精胰岛素的1/4。真实世界EU-TREAT研究显示，对由其他基础胰岛素转换为德谷胰岛素治疗患者，转换为德谷胰岛素治疗12个月均可显著降低T2DM患者的HbA1c达0.5%、FPG达1.5mmol/L（P均＜0.05），并可降低低血糖事件发生风险。

因此对于临床上使用胰岛素泵强化治疗的住院患者，在血糖控制平稳后，建议按照胰岛素泵基础剂量1:1比例调整为德谷胰岛素方案，同时建议行动态血糖监测，为患者制定更适合院外执行的有效、安全且简便易行的降糖方案。